07小儿麻醉教程分析.docVIP

七、小儿麻醉 93. 婴幼儿的术前评估、术前用药及麻醉诱导 Zeev N. Kain 小儿麻醉的术前评估和术前准备是整个手术过程的重要组成部分。术前评估应包括出生史和新生儿病史、系统回顾、体格检查、身高、体重及生命体征等。家庭用药如支气管扩张剂、激素及化疗药物等也可能对麻醉产生显著影响。还应询问患儿的医疗和过敏史，包括评估乳胶过敏的问题，尤其是脑脊膜脊髓膨出或泌尿生殖器畸形的患儿、需要在家中留置尿管或频繁接触乳胶的患儿。须特别留意既往麻醉药选择及麻醉中遇到的问题，包括气道管理中成功或不成功的操作过程。术前评估还要对麻醉风险、麻醉方案、复苏、术后镇痛以及出院标准等内容进行讨论。由于很多草药具有麻醉作用，所以术前还应评估草药治疗史及其他替代或补充治疗史。 1.1 基础情况 早产儿： 在评估早产儿时，应考虑到患儿是否存在支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia, BPD）、贫血及可能发生的术后窒息风险。BPD相关的围术期并发症的原因可能在于气道反应性及支气管痉挛所致的严重低氧血症。应询问家属患儿是否需要家庭氧疗，并提供近期的血细胞比容结果。支气管扩张剂和吸入性激素应持续使用，包括术晨。 上呼吸道感染（upper respiratory infection, URI）：若干研究发现上感或上感恢复期的患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症和拔管后哮吼的风险增加。尽管对于健康儿童这些并发症一般不会导致严重后果，但对合并哮喘、BPD、镰状红细胞、吸二手烟，以及行气道手术的患儿，死亡率则显著升高。对上述患儿应仔细评估，并应考虑推迟择期手术。URI后手术应推迟多久尚无定论，然而URI后支气管高反应性可持续长达6周。应综合考虑坚持手术和重新安排手术前再次发生URI的风险-收益比后再做出最终决定。麻醉技术的选择对气道管理中可能出现的问题的数量会有影响。例如，喉罩通气的患儿围术期并发症发生率低于气管插管，但高于面罩。 上呼吸道感染处理流程(Martin L. Ped Clin N Am 1994; 41：121)（参见后文） 术后呼吸暂停：有研究指出前早产儿全麻后发生呼吸暂停的比例增高，且术后呼吸暂停的风险与孕后龄成反比，有呼吸暂停/心动过缓或机械通气病史的患儿风险更高。对于这部分患儿，哪些需要全麻后收入院的问题尚存争议。一般认为孕后龄低于52周~60周的患儿应住院。对任何术后呼吸困难高风险的婴儿都应安排全麻后住院留观一晚，尤其是既往有呼吸暂停/心动过缓病史者。（Galinkin JL, Karth D, Prublems in Anesthesia 1999; 10:444-454）（参见后文） 阻塞性睡眠呼吸暂停：患阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿在术前镇静和麻醉诱导时都存在气道梗阻的风险。术后由于组织水肿、麻醉药物残留，阻塞症状可能加重。3岁以下小儿呼吸系统并发症风险更大。大部分行扁桃体和腺样体切除术的患儿可以在麻醉术后恢复室观察4小时后予以出院，更严重的梗阻性睡眠呼吸暂停的患儿需要术后留院观察。梗阻性睡眠呼吸暂停者常合并肥胖，对所有体重指数较大的患儿都应询问睡眠呼吸暂停症状。 哮喘：哮喘患儿在全身麻醉及手术前应进行充分的术前准备。疾病的活动性越强（表现为近期哮喘发作、正在进行药物治疗以及近期急诊就医病史），围术期并发症发生的可能性就越高。所有的口服或吸入药物，如激素和β受体激动剂都应持续至术晨。近期的数据已经表明在麻醉诱导前吸入短效β受体激动剂可减少哮喘患者常见的气管插管引起的气道压力升高。 (Martin L. Ped Clin N Am 1994; 41：121) （Galinkin JL, Karth D, Prublems in Anesthesia 1999; 10:444-454） 1.2 实验室检查 目前一般认为健康儿童行择期小手术前并不需要进行实验室检查，这样可以免除抽血给患儿带来的痛苦。确实，血生化检查在特定指征时才应进行，例如为接受地高辛或利尿剂的患儿监测血钾水平。择期小手术前也不需要查血红蛋白水平。对于预期失血较多的手术，术前血红蛋白100g/L的水平对于3个月以上的婴儿均可接受。更小的婴儿或新生儿则需要更高的血红蛋白水平。（这取决于胎龄和一般健康状况）。对于患有镰状红细胞贫血或者其他血红蛋白病的患儿，需要特殊的术前准备，包括将血红蛋白水平提升到目标值的输血治疗。一般不需常规查胸片或尿常规，除非有特殊的临床症状或合并其他疾病。出现以下情况下时才考虑进行凝血功能检查：1）病史或临床表现提示可能存在凝血功能异常。2）拟进行可能诱发凝血功能障碍的手术（如心肺旁路）。3）完好的凝血系统对止血至关重要的病例。4）术后少量出血亦可能威胁生命的患儿。此外，在开始麻醉前首先明确女性患者是否怀孕是非常重要的。这有