2015年肺癌诊疗指南教程解析.docVIP

2015 年肺癌诊疗指南：共识和争议 原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤 之一。最新的卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿 瘤死亡率的第一位。目前常用的肺癌临床诊疗指南包括：美 国临床肿瘤学会（ASCO）肺癌诊疗指南、美国国家综合癌症网 （NCCN）肺癌诊疗指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）肺癌诊疗 指南以及中国卫生部（现国家卫生计生委）原发性肺癌诊疗规 范。各个指南在总体原则上并无明显差异，但在具体的处理 细节上有所区别。本文将结合最新的诊疗指南，介绍肺癌临 床研究的共识与争议，并通过相关的临床证据进行解读。 早期非小细胞肺癌（Ⅰ期、Ⅱ期） 共识一：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以 期实现 R0 切除是首选的治疗方式。在尽可能实现 R0 切除 的前提下，施行电视辅助胸腔镜（VATS）肺叶切除术也是可 行的。 争议一：NCCN 指南认为，除行纵隔淋巴结清扫外，可进 行系统淋巴结采样；IASLC 则具体规定最少清扫 6 组淋巴结， 其中 3 站必须是纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结。 如何在完整切除肿瘤病灶的前提下，最大限度地保存患 者的正常肺组织，减少手术创伤是我们的目标，尤其对于肺功 能差的患者具有更大的现实意义。由此提出了亚肺叶切除的 概念，包括解剖性肺段切除和肺楔形切。早期研究显示与肺叶 切除相比，肺段切除和楔形切除显著增加局部复发的风险 ［1］ ， 因此肺叶切除仍是当前标准切除方式。但由于 CT 筛查技术 的运用，更多的小结节磨玻璃样（GGO）病灶被发现，最近大样 本的回顾性研究显示：Ⅰ期患者亚肺叶切除 vs. 肺叶切除的荟 萃分析：14 项研究（12 项回顾性研究；1 项配对研究；1 项随机 研究）；903 例亚肺叶切除患者；1887 例肺叶切除患者。1 年、 3 年和 5 年生存率差别分别为 0.7%、1.9% 和 3.6%，虽然这些 差异显示亚肺叶切除更优，但均无统计学意义 ［2］ 。以上回顾 性研究结果提示我们经过严格的选择符合以下标准的手术 人群是可以考虑接受亚肺叶切除的，如仅为ⅠA 期，直径不超 过 2~3cm 的小肿瘤，周围肺肿瘤（可以扩大切除边缘），CT 图 像表现为以 GGO 为主 ［3］ 。但若要评价在早期的ⅠA 期患者 中亚肺叶切除是否具有相对于传统肺叶切除的更大的优势？ 目前还缺乏确切的前瞻性随机对照临床研究数据，而正在进 行的亚肺叶切除的临床试验 CALBG 140503 和 JCOG0802/ WJOG4607L ［4］ 或许能帮助我们回答这一问题。 共识二：对于不能耐受手术的患者，包括我国指南在内 的几大治疗指南也都推荐进行放疗，尤其是将立体定向放疗 （SABR）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段 ［5］ 。 争议二：对于术后辅助放疗的适用人群目前还存在争议： ESMO 指南推荐：肿瘤直径 5cm 和（或）中央型肺癌，推荐进 行常规放疗或者加速进程的放疗 ［6］ 。我国的指南及 NCCN 指南推荐：切缘阳性（R1 或 R2）的 IB-ⅡB 患者之后可考虑 辅助放疗。但是常规使用术后放疗（PORT）未经证实，Ⅰ期 和Ⅱ期不推荐 PORT。对于立体定向放疗（SABR）作为根 治Ⅰ期肺癌手段，是否优于传统的手术治疗，目前存在较大 争议，最近来之 MD.Anderson 的前瞻性随机对照研究提示， SABR 的长期疗效可能更好，至少是一种选择，值得更大样本 的随机研究 ［7］ 。 共识三：关于辅助化疗在早期非小细胞肺癌治疗中的地 位。目前的共识都认为完全切除的ⅠA 期患者不推荐辅助化 疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗 ［8］ 。 争议三：但对于ⅠB期患者适用辅助化疗的指针目前还存 在争议，我国的指南认为：完全切除的 IB 期患者，不推荐常规 应用术后辅助化疗。这与 ASCO 的推荐意见一致。ESMO 的 观点认为：IB4cm 可考虑性辅助化疗。NCCN 则推荐：IB 期 含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：如低分化（肺神经内 分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径 4cm、楔形切除等。关于辅 助化疗所采用的化疗方案，目前的指南都推荐均推荐以顺铂 为基础的方案，仅在用药方法和用量上存在细微差异。并且 不以 ERCC1 等分子的表达情况来作为选择辅助化疗的依据， 也成为几大指南的共识。至于新辅助化疗的地位，目前还存 在争议。ESMO：由于新辅助化疗与辅助化疗在总生存期上无 显著差异，目前一致支持选择辅助化疗；NCCN 则支持对合适 的患者进行新辅助化疗：新辅助化疗的推荐方案与辅助化疗 同为以顺铂为基础的两药方案。 目前的主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期非 小细胞肺癌患者术后的辅助用药的范畴 ［9］ ，需要前瞻性随机 研究的结果。 呼吸系统肿瘤 19 呼吸系统肿瘤 可切除的Ⅲ期非小细胞肺癌 共识