医疗机构内镜与微创专业技术-中国医学科学院肿瘤医院.doc

附件1 内镜与微创诊疗项目基本情况调查表 填报医疗机构： 开展内镜与微创服务项目的专业：□神经外科 □耳鼻咽喉头颈科 □眼科 □口腔科 □呼吸内科 □小儿外科 □介入与心血管外科 □胸外科 □消化内科 □普通外科 □泌尿外科 □妇科 □骨关节外科 □经自然腔道内镜外科 □麻醉科 □内镜与微创装备及消毒管理 □整形美容外科 □肿瘤内镜与微创治疗科（共18个专业）。各医疗机构如涉及多专业专科，在相应□内打√，各专业专科已开展的内镜与微创服务项目，需分别填报本表电子版上传。 填报日期： 年 月 日 卫生部医疗服务监管司 编制 2012年11月 填写说明 一、本表主要用于自1990年以来，我国医疗机构应用于临床的内镜与微创诊断、治疗项目，依解剖学及功能分科分为18个专科：神经外科、耳鼻咽喉头颈科、眼科、口腔科、呼吸内科、小儿外科、心血管与介入科、胸外科、消化内科、普通外科、泌尿外科、妇科、骨关节外科、经自然腔道内镜外科、麻醉科、内镜与微创装备及消毒管理、整形外科、肿瘤内镜与微创治疗科等填写使用，请在填报类型相应的方框内打“√”。 二、为了解各医疗机构和拟申报优质医院的机构开展现代诊疗技术情况，以及对三甲医院开展新技术进行评价，18个专科所开展的内镜与微创诊疗项目，是监管评价该专科临床水平的重要依据。参照我国公布的非内镜微创手术种类分级标准，将以上18个专科内风险高、过程复杂、难度大的手术种类定为A类。 三、本表各项内容的填写应实事求是、认真严谨、数据准确；不得填报虚假信息。不得使用没有规定的符号、代码和缩写。 四、本表中所需填写近3年资料，为2009年6月至2012年6月期间的相关资料。开展的相关项目不足3年的，按实际开展年限填报并注明。 五、“医院名称”应填写卫生行政部门批准的第一名称全称。“医院类别”指“综合”或“专科”；级别填写卫生行政部门核定的“级别”或“未核定”；经营性质指“营利性”、“非营利性”；投资方式指“公立”、“民营”。 六、主要学术带头人是指专科临床水平高、科研和教学组织管理能力强、能带动本院该专业持续发展和梯队建设的高级职称人员。 七、本表中包括的人员是指人事关系（劳动合同关系）或执业地点（第一执业地点）所在医院的人员（不包括多点执业人员，合同签订期限低于一个月的人员不计算在内）。 八、学术团体、期刊任职级别为：国家级、省级、州市级。 九、本表所涉及的疾病名称指根据《国际疾病分类（ICD-10）北京临床版》中的病名填写。 十、本表中表一、表五、表六为医疗机构填写，表二、表三、表四为医疗机构已开展内镜与微创诊疗技术的专科填写。 十一、无内镜与微创医学培训基地的医疗机构，有关内镜与微创培训内容可不填写。 十二、表格中需要盖章的页面，须盖章后扫描（JPG格式，大小不超过300Kbit），再整合上传。 报送单位： 各省、自治区、直辖市卫生厅局医管（医政）处，新疆生产建设兵团卫生局医政处endos_china@163.com endoschina@ 网络技术支持： 卫生部医管司内镜与微创临床诊疗质量评价专家委员会 王斌 电话 传真：010注：本表中所提基地为卫生部内镜与微创医学培训基地，所提学校为卫生部全国内镜与微创医师定期考核培训学校 表一、医疗机构基本情况 医院名称 医院类别 医院级别 经营性质 投资方式 地 址 邮政编码 联系电话 传真 医院编制床位数 医院实际开放床位数 医院职工人数 共 人，其中卫生技术人员 人，管理人员 人； 法定代表人 联系电话 （办）： （手机）： 《医疗机构执业许可证》登记诊疗科目（附扫描件）： 说明：本页扫描件，JPG格式，大小不超过300Kbit。 表二、各专科内镜与微创医疗应用情况 （各专科分别填报） 专科名称 卫生部内镜与微创医学培训基地（学校） □是 □否，何日期获证： 年 月 日 证书名： 负责人 手机 电子邮箱 科 室 基本情况 共 人，其中卫生技术人员 人，管理人员 人 办公电话： 传真 科室编制 床位 张 科室实际 开放床位 张 专科诊疗室 面积 m2 单独器械 清洗消毒间 □有 □无 如无单独洗消间，洗消方式 □供应室统一洗消 □手术室洗消 内镜与微创医疗服务开展时间 内镜与微创医师人员一览表 序号 姓 名 性别 年龄 学历学位 职务/职称 从事本专业年限 工作时间