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胸痹心痛 ———————————————————————————— 学习要求 　　　　　　　　　1. 了解胸痹心痛的基本概念、病因病机。　　　　　　　　　2. 掌握胸痹心痛的证候特点，诊断与鉴别诊断。　　　　　　　　　3. 掌握胸痹心痛的辨证及治疗要点，各个证候类型的辨　　　　　　　证施治。　　　　　　　　　4. 了解胸痹心痛的转归、预后及研究进展。 ———————————————————————————— 概述 　　(一) 病名概念　　胸痹心痛是由于正气亏虚、痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。　　胸，指病位在心脉；痹，指痹阻不通；心痛，指膻中或左胸部(即胸鹰部)憋闷、疼痛。轻者，短暂胸闷、隐痛或不适感；重者，剧烈疼痛、压榨样绞痛伴心悸、气短、喘促、惊恐、面白、冷汗。 　　(二)源流　　《素问·痹论》：“心痹者，脉不通……”　　《素问·调经论》：“寒气积于胸中，……寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”　　《素问·藏气法时论》：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”　　《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”　　《金匮要略》设专篇论述，提出“阳微而阴弦”的病机，创栝蒌薤白半夏汤、栝蒌薤白白酒汤、乌头赤石脂丸等方剂。　　《世医得效方》创苏合香丸。　　《证治准绳》创失笑散。　　《医林改错》创血府逐瘀汤。 　　(三)范围　　现代医学冠心病的无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗塞可参照本病辨证论治。 证候特征 　　胸痹心痛证侯特征：(1) 年龄：中老年多发。　　(2) 部位：左侧胸膺 、膻中。　　(3) 症状：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)。　　(4) 放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。　　(5) 时间：突发、短暂，一般小于15分钟，很少超过30分钟。　　(6) 伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代。　　(7) 诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无。　　(8) 心电图：心肌缺血，运动试验阳性。　　(9) ECT、冠脉造影有助诊断。 　　真心痛证候特征：　　(1) 证候：心痛甚，时间长，大于30分钟，服药无效，伴汗出，面白，肢冷，甚至 旦发夕死，夕发旦死。 　　(2) 实验室检查：心肌酶谱、心电图有助诊断。 　病因病机 　　１.年老体虚：本病多发于中老年人，年过半百，肾气渐衰。肾阳虚衰则不能鼓动五脏之阳，引起心气不足或心阳不振，血脉失于温煦，鼓动无力而痹阻不通；若肾阴亏虚，则不能滋养五脏之阴，可使心阴内耗，心阴亏虚，脉道失润；或心火偏旺，灼津成痰，痰浊痹阻心脉，发为胸痹。　　2.饮食不当：嗜食肥甘厚味，日久损伤脾胃，运化失司，聚湿成痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，遂成本病；或痰浊久留，痰痹交阻，亦成本病；或饱餐伤气，推动无力，气血运行不畅而发本病。　　3.情志失调：忧思伤脾，脾虚气结，运化失司，津液不得输布，聚而为痰，痰瘀交阻，气血不畅，心脉痹阻，发为胸痹心痛。或郁怒伤肝，肝失疏泄，肝郁气滞，郁久化火，灼津成痰，气滞痰浊痹阻心脉，而成胸痹。沈金鳖《杂病源流犀烛·心病源流》认为七情除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痈也。由于肝气通于心气，肝气滞则心气乏，所以七情太过，是引发本病的常见原因。　　4.寒邪内侵：素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚而入，寒凝气滞，胸阳不展，血行不畅，而发本病。《医门法律·中家门》云：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。” 本病病机为心脉痹阻，病位以心为主，与肝、脾、肾三脏功能失调有关，病理变化为本虚标实，虚实夹杂，本虚可有气虚、阳虚、阴虚、血虚，标实可有气滞、寒凝、痰浊、血瘀。 诊断 　　诊断要点：(1)年龄：中老年多发。　　(2)部位：左侧胸膺 、膻中。　　(3)症状：憋闷、疼痛(隐、胀、刺、绞、灼痛)。　　(4)放射：肩、背、前臂、咽、胃脘、中、小指。　　(5)时间：突发、短暂，一般小于15分钟，很少超过30分钟。　　(6)伴证：心悸、气短、喘促、惊恐、面色苍白、冷汗出、脉结代。　　(7)诱因：情志波动、气候变化、暴食、过劳或无明显诱因。　　(8)心电图：心肌缺血，运动试验阳性。　　(9)ECT、冠脉造影有助诊断。 鉴别诊断 辨证论治 　　一、辨证要点 　　1. 辨疼痛性质 　　气滞——闷重痛轻，伴胸胁胀满，善太息。　　痰浊——天阴加重，痰多，苔腻。　　血瘀——刺痛不移，夜间多发，舌质紫暗，瘀斑。　　寒凝——绞痛，遇冷而发，畏寒肢冷。　　心阴不足——灼痛，兼心悸，眩晕，烦热，口干盗汗。　　心气不足——隐痛而闷，劳累而发，伴心慌气短乏力。 　　2.