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外科手术基本要求与技巧 Fundamentals of Surgical Skill 外科总论 15 第一节 切开 第二节 分离 第三节 止血 第四节 缝合 外科手术必须通过各种基本操作完成，基本操作的优劣直接影响手术的效果。良好的操作不仅要有准确、熟练的手技，而且还要适应解剖生理、病理改变以及治疗的总目标。 切开是指在组织或器官上造成切口的外科操作过程，是显露手术野的需要，又是手术的必要步骤之一。 正确的切口是做好手术的重要因素之一。以腹部切口为例，典型的切口如图所示。 图 腹部常用切口示意图．2．并尽量照顾美观，如颜面部切口应与皮纹一致．切口必须有足够的长度，使能容纳手术的操作和放进必要的器械。在保证能较好完成手术治疗的前提下，可适当缩小切口。切开时在切口两旁或上下将皮肤固定（如图2）。将刀腹刃部与组织垂直，刀尖先垂直剌入皮肤，与皮面成45度斜角切至预定长度，再将刀垂直提出切口（图3）。皮下组织宜与皮肤同时切开，力求一次切开全层皮肤。 图切皮时的固定 图正确的切皮方法  手术分离是显露手术区解剖和切除病变组织、器官的重要手术基本操作按形式可分为锐性分离和钝性分离，临床上常将二者结合使用。锐性分离是指利用刀刃剪刀的切割作用，可将致密的组织切开，切缘整齐，其边缘组织细胞损伤较少。用刀时，利用手指的伸缩动作进行切割，刀刃沿组织间隙作垂直的短距离切开，如图4所示。用剪时，剪刀闭合用尖端伸入组织间隙内，然后张开剪柄分离组织，无重要组织时予以剪开，如图5。分离过程中遇有较大血管时应切断结扎。锐性分离常用于致密组织如腱膜、鞘膜和疤痕组织等的分离。 图用刀作锐性分离 图 用剪作锐性分离钝性分离是指用血管钳、刀柄、手指和剥离子等，伸入疏松的组织间隙，通过推离作用，开周围组织。手指分离是钝性分离中常用的方法之一（图）。但如操作粗暴，钝性分离往往残留许多失活的组织细胞，损伤较大 图 手指的钝性分离实际的手术中采取锐性分离和钝性分离相结合的方法操作时应注意以下几点：．分离时尽量在组织间隙或松结缔组织层内进行分离，比较顺利且对组织损伤较少．分离时尽可能避免打开不必要的组织层面分离解剖神经、血管时，应使用无齿镊或无损伤血管钳，以防损伤．手术显露过程中要轻柔，避免使用暴力或粗鲁的动作牵拉压迫，导致组织挫伤、失活。 压迫止血法是手术中最常用的止血法。止血时可用一般纱布压迫或采用40~50的温热盐水纱布放下轻压，固定原处~5分钟，然后垂直方向移去，必要时重复2~3次。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，形成血栓使出血停止。切开皮肤，多数出血点可压迫止血。 法仅限用于。填塞处勿留空，保持相当的压力。塞物一般于术3~5日逐步松动后取出，过早取出可能再度出血。但过晚取出可引起较重的感染 。 结扎止血法有单纯结扎和缝合结扎两种方法单纯结扎法。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出（图），扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血。 或单纯结扎困难要双重结扎。 图结扎止血法缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见图。 图 缝扎法（1）操作步骤 图 缝扎法（2）-两种缝扎法血管阻断和修复手术中可用手指或血管阻断带阻断主要的供血血管临时制止或预防出血。例如肝叶切除时，在十二指扬韧带处阻断动脉和门静脉。显然，这种控制局部灌流的不良影响是组织细胞缺氧，故须限制阻断时间。电凝止血主要用于创织的小出血点。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接触止血钳(图)。使用安置好病人身后的电极板电刀(极)不接触出血点以外的其他组织局部药物止血主要用于创面渗血时。如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体等，能起一定的促凝和封闭小血管的作用。 激光止血可用于血友病、血小板减少症等病人的紧急术时。自从开展内镜治疗以来，常用激光处理出血病变还能施行切除术，如经结肠镜切除结肠息肉、经腹腔镜切除胆囊等。 图 电凝止血法  缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。．按组织的解剖层次进行缝合，保证缝合创面或伤口的良好对合使组织层次严密，不留残腔，防止积液、积血及感染。 ．结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，注意缝合处的张力。伤口有张力时应进行减张缝合，伤口如缺损过大，可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。．缝合线和缝合针的选择要适宜。无菌切口或污染较轻的伤口可选用丝线，已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线。缝合有多种式，基本可分单纯缝合、内翻缝合和外翻