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生存质量测定量表简表(QOL-BREF) 有关您个人的情况 1. 您的性别? 男 女 2. 年龄？ 3. 您的出生日期? 年 月 日 4. 您的最高学历是: 小学 初中 高中或中专 大专 大学本科 研究生 5. 您的婚姻状况? 未婚 已婚 同居 分居 离异 丧偶 6. 现在您正生病吗？ 是 否 7. 目前您有什么健康问题? ___________________________ 8. 您的职业是： 工人 农民 行政工作者 服务行业 知识分子 其他 填表说明: 这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。 例如: 您能从他人那里得到您所需要的支持吗？ 根本不能 很少能 能(一般) 多数能 完全能 1 2 3 4 5