学员第二十章疾病管理-副本教程分析.ppt

第二十章 疾病管理 石海 第一节 疾病管理概论 疾病管理 疾病管理是健康管理的一种策略和方法，也是一种是产业。应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。  疾病管理 疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。 疾病管理强调病人自我保健的重要性；病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为；病人必须经常同健康管理者交流自己的疾病状态。 慢性病患者接受如何管理自己疾病的教育后重复看病的频率降低。 疾病管理的目的 提高病人的健康状况， 减少不必要的医疗费用。 疾病管理的方式 　疾病管理强调注重以临床和非临床相结合的干预方式。疾病管理可以预防疾病的恶化并控制昂贵的卫生资源的使用，以预防手段和积极的病例管理作为绝大多数疾病管理计划中的两个重要组成部分。 机构和管理体系 建立社区临床信息系统 信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。 持续的质量改进系统 组成：患者、医务人员和信息系统 使用方法：经过持续的监测，将结果及时反馈给质量改进系统，找出不足环节，不断提高疾病管理过程。 医疗保险 医疗保险的概念 指以保险合同约定的医疗行为发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 同其他类型的保险一样，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。 具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员；用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。 医疗保险收费方式 早期按服务项目收费：为低水平的危险转移。 现在主要按人头支付：将患者的健康风险分担在患者和医生的双方，通常将经费付给医疗机构，医生的考核指标包括医疗经费和质量两方面。 医疗保险 医保现行的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾病管理的方式（即以系统为基础的疾病管理）。 医生必须考虑患者的整体健康水平，必须十分重视预防和健康教育。 我国医疗保险的现状 1. 一是社会医疗保险，二是商业医疗保险。 2.多种改革模式并存，政府、企业、职工、医院四方正在实践中探索改革的途径。 3.商业医疗保险发展不充分，但市场潜力巨大。我国商业医疗保险的发展存在技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等障碍 4.商业医疗保险是社会保险的重要补充。 第二节 疾病管理的战略与过程 一、健康管理师（疾病管理）的岗位设置和职责 1、选择高医疗费用的疾病 选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。 2、通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平 了解疾病发展的自然史、 病因、主要经费特点、和了解目前这种疾病的保健过程和实践方式 目前这种疾病管理上的障碍 分析治疗和其他干预方式采用后的收益  疾病管理的执行模式； 病人进入项目的策略； 病人的分层； 制定保健计划 提供保健 执行保健计划 疾病管理的评价指标 （一）疾病管理的执行模式 1.初级疾病管理模式： 这种模式是一个病人被分配给一个疾病管理者的一对一的关系，适应于需要加强干预和持续性照顾的病人，即极高危病人的个体管理。 特点：高危病人效果好，但费用高，效率也比较低。 （一）疾病管理的执行模式 2.团队疾病管理模式 这种模式是许多病人被分配给一个疾病管理团队。 优点：费用低；效率较高，为目前常用。 缺点：极高危病人的照顾不如前者；由于各团队管理者很难完全一致性，使得对需要持续性照顾病人的管理不如前者。 （二）病人进入项目的策略 原则：自愿进入 方法：1.逐步纳入法：逐个登记入册，工作主要集中进入项目的病人，评价持续照顾的病人。 2.全人群法：假设病人全部进入，直至病人要求退出项目。工作以全部病人为基础，评价全部的病人不管是否照顾到个人。 分层后可确定： 第三层人群要加强干预，或配给有经验的疾病管理责任师； 第二层将给予支持和健康教育 第一层可以只寄一些健康教育资料  根据病人的临床资料和已有的规则将管理的病人分为3-5组 如糖尿病 三层：上个月的平均血糖＞300mg/dl；或糖化血红蛋白 ＞11；或上半年住过院；或有活动性感染。 二层：一型糖尿病或没有定期监测血糖；或糖化血红蛋白＞11。 一层：所有