精神病健康随访记录本资料.docVIP

健康卡号： 姓名： 性别 健康档案编号 出生日期 年 月 日 ABO血型 A □B □O □AB RH血型 Rh阴性 □Rh阳性 □不详 家庭电话 紧急情况联系人 联系人电话 建档机构名称 联系电话 责任医生或护士 联系电话 其他说明： 基本信息 重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名： 编号□□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1同意参加管理 0不同意参加管理 签字： 签字时间 年　 月 　日 □ 初次发病时间 年　 月 　日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 既往治疗情况 门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 　　　　 　□ 首次抗精神病药治疗时间 年　 月 　日 住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 □ 患病对家庭 社会的影响 1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无 关锁情况 1无关锁 2关锁 3关锁已解除 □ 经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 □ 专科医生的意见(如果有请记录) 填表日期 年 月 日 医 生 签 字 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 一 般 状 况 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 Kg/m2 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟　　2已戒烟　　 3吸烟 　 □ 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 日饮酒量 平均 两 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 □ 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 □/□/□/□ 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ □ □ 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见 2听不清或无法听见 □ 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 查 体 眼 底* 1正常 2异常 □ 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 □ 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 □ 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 肺 桶状胸：1否　　2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗