急诊抗菌素应用要点.ppt

国外指南的推荐 常用指南介绍 患者情况 推荐意见 IDSA/ATS 2007 CAP 门诊患者* 单用呼吸氟喹诺酮（莫西沙星） 或 ?-内酰胺类+大环内酯 住院非ICU患者 呼吸氟喹诺酮 或 ?-内酰胺类+大环内酯 ICU住院患者 呼吸氟喹喏酮 或 ?-内酰胺类+阿齐霉素 如合并铜绿假单胞菌感染 联合抗绿脓活性的喹喏酮（如环丙沙星） IDSA/ATS 2005 HAP 早发HAP 莫西沙星，环丙沙星，左氧氟沙星 或头孢菌素，亚胺培南，氨苄西林/舒巴坦 合并铜绿假单胞菌感染迟发HAP 联合抗绿脓活性的喹喏酮(环丙沙星) Gold 2007 AECOPD急性加重患者 ?-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素类、 2003年IDSA 腹腔内感染治疗指南 复杂性腹腔感染患者 联合方案：氟喹诺酮类＋甲硝唑 在我国指南的推荐 常用指南介绍 患者情况 部分推荐意见 社区获得性肺炎指南(2006年) 年龄≥65岁，存在基础疾病的患者 呼吸喹诺酮类（如莫西沙星） 医院获得性指南草案(1999) 患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48 h 后在医院发生肺炎的患者 轻、中症HAP: 呼吸氟喹喏酮（如莫西沙星） 围手术期抗菌药物治疗指南(2006) 泌尿外科手术患者 环丙沙星 常见抗感染药物主要不良反应 抗菌药 常见 少见 备注 青霉素类 过敏反应;皮疹(氨苄西林.阿莫西林尤为常见):腹泻(氨苄西林尤为常见) 胃肠道反应(口服制剂):药物热:Coomb’s 试验阳性:静脉炎及肌注处硬结:赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时) 可引起过敏性休克；有过敏史者慎用，所有病人应用青霉素类药物前均必须做皮肤试验，肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作 头孢菌素 静脉炎;腹泻(头孢哌酮.头孢克肟尤为常见);肌注时臀部疼痛 过敏反应(过敏性休克少见):腹泻及艰难梭菌肠炎;低凝血酶原血症而致出血(头孢孟多.头孢哌酮.拉氧头孢) 部分病人（5%～7%）应用头孢 菌素类与青霉素类有交叉过敏 亚胺培南 消化道反应;恶心;呕吐(快速滴注时多见) 过敏反应;肝毒性(一过性);癫痫发作(见于大剂量快速滴注.肾功能不全.老年人.有癫癎史) 有癫癎史及肾功能不全者慎用 氨基糖苷类 肾功能损害;与合用肾毒性药及脱水等有关 听力及前庭功能损害;与其他耳毒性药物合用时易发生 有神经肌肉接头阻滞者慎用 阿奇霉素 胃肠道反应 胃肠道反应(4%)低于红霉素;腹泻、恶心、腹痛;阴道炎 腹泻.恶心.腹痛;阴道炎可发生可逆性听力丧失.多形红斑;艰难梭菌性肠炎;肝酶增高 氟喹诺酮类 胃肠道反应;中枢神经系统反应;过敏反应;腹泻;光敏反应(司氟及洛美沙星多见);肝酶增高;QT延长 偶可发生癫痫;不推荐用于小于18 岁以下儿童及孕妇 方便——患者依从性的影响QD VS BID 按医嘱服药 未按医嘱服药 初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率 0.6 0.6 0.64 氟喹诺酮 0.9 0.6 0.7 三代头孢+大环内酯 0.4 0.7 0.7 二代头孢+大环内酯 1.0 1.0 1.0 三代头孢 养老院 （3194） 社区居民 （9751） 总例数 （12945） 初始应用抗生素 Gleason et al Arch Intern Med 1999; 159:2562 第五步 初始经验治疗的评价和处理 治疗72h疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ ….. 临床事实最重要！ 急诊抗感染治疗成功 及时准确识别感染（诊断问题） 正确留送各种微生物标本 制定初始经验性治疗方案 正确开始经验性治疗 避免延迟治疗 尽早转为目标治疗 Diagram 谢谢 急诊抗菌治疗的诊疗思维 宁波大学医学院附属医院急诊科 陈志华 急诊科常见的感染性疾病 肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进行初始诊断和治疗 复杂性腹腔内感染(腹腔中空脏器穿孔/损伤)是外科常见疾病 脓肿形成/腹膜炎(原发性/继发性) 急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并急性感染占急诊就诊病因的第一位 感染给急诊带来的挑战 30%以感染相关性疾病入院 80%使用抗生素 15%的病人出现循环不稳定 休克,重要脏器受累 70%急诊停留15天以上的 病人需要加用抗生素 新发感染性疾病威胁着人类健康 肺部感染 CAP/HAP/吸入性肺炎/AECOPD 国外学者研究表明：75％的社区获得性肺炎(CAP)在急诊科进