医疗护理文件要点.pptVIP

* 表16-1医院常用食物含水量及各种水果含水量 《基础护理学》配套多媒体课件 《基础护理学》配套多媒体课件 《基础护理学》第四版配套课件 主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社 《基础护理学》第四版配套课件 主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社 * 医疗与护理文件记录 * 学习目标 掌握医嘱的种类及医嘱处理原则 熟悉各类医嘱的处理 熟悉护理记录单、病室交班报告的内容及书写要求 * 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）：是医生根据病人病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据。 长期医嘱单 临时医嘱单 * 医嘱内容： －日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数） * 医嘱范例： 呼吸内科护理常规 一级护理 低脂饮食 吸氧 prn 5%葡萄糖 250ml 氨茶碱 500mg 速尿20mg iv st 舒乐安定 5mg. po.sos 明晨禁食行B超检查 2007-12-19 9:00am 张平 Ivgtt.qd * 医嘱的种类 －长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。 －临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。 需立即执行，阿托品0.5mg H. st . 需在限定时间内执行，会诊、血、尿、粪常规 出院、转科、死亡也属于临时医嘱 一日内连续用药或治疗数次者，按临时医嘱处理 * 医嘱的种类 －备用医嘱： (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止日期后方失效。如prn。 (2)临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。如sos。 * 长期医嘱的处理方法 －护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。 －护士执行长期医嘱后应在长期医嘱执行单上注明执行的时间，并签全名。 * 临时医嘱处理 －需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。 －有限定执行时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请单应及时送到相应科室。 * 备用医嘱的处理方法 －长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必须注明执行时间。护士每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。 －临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12h内有效。若过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。 * 停止医嘱处理 －把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止日期和时间 －在医嘱单原医嘱后，填写停止日期、时间，最后在执行者栏内签全名 * 重整医嘱处理：凡长期医嘱单超过3张，或医嘱调整项目较多时需重整医嘱。 －由医生在原医嘱最后一行下面划一红横线，在红线下用红笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间的排列顺序抄于红线下。抄录完毕核对无误后签上全名。 －当患者手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱，即由医生在原医嘱最后一项下面划一红横线，并在其下用红笔写“术后医嘱”、“分娩医嘱”、“转入医嘱”等，然后再开写新医嘱，红线以上的医嘱自行停止。 －医生重整医嘱后，由当班护士核对无误后在整理之后的有效医嘱执行者栏内签上全名。 * 注意事项 －医嘱必须经医生签名后才有效，一般不执行口头医嘱（急救、手术情况下除外） －处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱 －对有疑问的医嘱应查询清楚后执行 －医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名 * －凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明 －凡是写在医嘱本上而又不需执行的医嘱,不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名 * 三、特别护理记录单 危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情的病人，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 * 记录内容 -患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等 * 记录方法 －用蓝钢笔填写眉栏各项 －日间7时至19时用蓝钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。 －记录数据只填数字，不需填写计量单位。 －病情及处理栏内要详细记录患者的病情变化，治疗、护理措施以及效果，并签全名。 －12h或24h就患者的总出入量、病情、治疗护理做一次小结或总