恶性髓系血液肿瘤基因突变检查临床意义—陆道培血液肿瘤中心血液科主任童春容.docVIP

恶性髓系肿瘤基因突变检查的临床意义 陆道培血液?肿瘤中心 童春容 对恶性血液病的诊断与分型，目前专家的共识是应采用MICM的整合诊断方法，也就是联合形态学、免疫学、染色体、基因分析来诊断与分型，以达到更全面准确的诊断、指导精确治疗的目的。我中心既往已经可以筛查100多种急性白血病的融合基因，并能检测一些恶性血液病的突变基因，基因突变包括基因丢失、新基因插入或被替代等。既往的研究显示，40%多的急性白血病有白血病特异的融合基因。恶性血液病是多种基因异常或突变的结果，我中心最近成功采用基因测序方法筛查数十种基因突变，与既往的方法比较，可以检测以上基因的全部突变位点，提高了基因突变的检出率。如NPM1有40多种突变位点，既往的方法只能检测其中最常见的10种突变位点，而目前的方法可检测几乎NPM1的全部突变位点。基因突变的筛查有以下临床意义。 一 帮助诊断恶性血液病 一些恶性血液病，尤其是骨髓增殖性肿瘤(MPN)、骨髓增生异常综合征(MDS)、MDS/MPN综合征等，没有特异性的免疫学、染色体或融合基因异常，在早期时主要表现为血液细胞轻度升高或降低，难以与再生障碍性贫血、类白血病反应等良性疾病鉴别。既往诊断主要靠排除多种疾病，并需要较长时间的观察才能诊断。几乎所有恶性血液肿瘤都能检查到某种或多种基因突变，因此当具有髓系恶性肿瘤的临床表现及一些实验室特征时，相关基因突变阳性对这些疾病的诊断有重要意义，基因突变检查可明显提高恶性血液肿瘤的准确率及速度。 还有一些髓外恶性血液病，由于组织标本少，其它方法难以有足够标本诊断；或治疗获得完全缓解后来到我院，怀疑既往的诊断。因此我们发展了用骨髓/血涂片、组织切片等少量标本做几十种基因突变检查的方法，对于这些患者可以用治疗前做其它检查留存的标本（骨髓涂片、血液涂片、组织切片等）来检测恶性血液病的基因突变，从而帮助进一步确定恶性血液病的诊断及预后，并帮助治疗选择。 JAK2（包括V617F和Exon12）基因突变在髓系恶性肿瘤诊断中的价值 JAK2基因突变可见于多种MPN及其它恶性血液病。JAK2 V617F突变见于约95%的真性红细胞增多症（PV）, JAK2 Exon12突变见于2-5%的PV，实际上全部的PV患者都有JAK2的激活性突变。JAK2 V617F突变见于50-60%的原发性血小板增多症(ET)或原发性骨髓纤维化（PMF），50-80%的伴铁粒幼红细胞及血小板增多的难治性贫血（RARS-T）有JAK2 V617F突变。 但是其它一些恶性血液病也可伴 JAK2 V617F基因突变，如见于8%的慢性粒单核细胞白血病，还可偶见于少数急性髓性白血病（AML）、MDS、慢性髓性白血病。 2 研究显示，70%的青少年型慢性粒单核细胞白血病（JMML）NRAS、KRAS、PTPN11、CBL等。Meggendorfer M等（2012）对275例CMML分析了SRSF2、ASXL1、CBL、EZH2、JAK2 V617F、KRAS、NRAS、RUNX1、TET2 基因突变。发现93% 的CMML至少有一种基因突变，47% (129/275)的患者有SRSF2基因突变，其中120例为SRSF2 Pro95突变。 3 近年的研究发现以下基因突变常见于MDS: TET2、ASXL1、DNMT3A、EZH2、SRSF2、SF3B1、IDH1、IDH2、U2AF1、ZRSR2。在MDS患者中，以下基因突变发生率分别为：TET2 20.5-25%，DNMT3A 3-13%，ASXL1 14.4-20.7%，EZH2 6.4-12%，IDH1/2 4-12%，SF3B1见于6-18% 非环形铁幼细胞性难治性贫血-MDS（RS-MDS）、57-75.3%的RS-MDS, SRSF2 1.5-11.6%, U2AF1 8-12%, ZRSR2 1.4-8.0%。U2AF1基因突变多见于ASXL1突变或20q-染色体异常的MDS患者。 4 ASXL1基因突变见于MDS、CMML、AML 等髓系肿瘤患者，更多见于CMML；见于38-43%的MDS/MPN 综合征，2-10%的前列腺癌。 二 提供预后指标 临床指标、染色体、融合基因、免疫标志都具有良好的预后价值。染色体具有独立的预后价值。但是仍有一些患者用目前的预后指标不能准确预测化疗等治疗的效果，AML中仅40-50%患者有染色体异常。基因突变对这部分患者可进一步提供预后指标。但临床医生要注意恶性肿瘤是多个基因突变引起的，每个患者可有多个基因突变，不同突变之间可以相互作用，因此分析基因突变时要综合判断。基因突变的预后意义还与突变的位点有关，因此还要了解不同突变位点的意义。 染色体联合基因突变对AML进行整合的预后分型 最近美国东部癌症协作组ECOG E1900研究