中医、中西医病历书写基本要求要点.ppt

2010.05.09.09:15 麻醉术前访视记录 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、 与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及 麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱。 麻醉医师签字并填写日期 格式举例: 麻醉记录单 科别: 床号: 住院号: 日期: 第 页 姓名: 性别: 年龄: 体重: Kg 脉搏: 呼吸: 血压: 病人情况：优 中 劣 危 急(优中劣危) 精神状态:一般 紧张 烦燥 昏迷 术前特殊情况: 术前化验结果: 术前诊断: 拟行手术方式:及日期 麻醉前用药: 麻醉观察记录: 【各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、 麻醉期间特殊或突发情况及处理记录;可为图表式】 麻醉剂:诱导: 维持: 麻醉开始: 终止: 麻醉方式： 手术开始: 终止: 插管: 术中输血补液: 10%GS ml, 术中诊断： 实施手术： 5%GS ml,5%GNS ml, 盐水: ml 手术者: 手术护士： 右旋: ml,代血浆: ml, 全血: ml 麻醉医师: 巡回护士： 其他: ml,平衡液: ml,胶体: ml 格式举例: 手术记录单 科别: 住院号: 日期: 年 月 日 姓名: 性别: 年龄: 病室: 床号: 主管医师: 术前诊断: 术中诊断: 手术名称: 麻醉方法: 手术经过: 术中出现的情况及处理: 手术日期: 手术者签名: 助手签名: 格式举例: 格式举例: 手术清点记录单 科别: 住院号: 病室: 床号: 手术间: 患者姓名: 性别: 年龄: 入室时间: 年 月 日 时 分 手术名称: 手术日期: 年 月 日 时 分 术前诊断: 术前评估: 术中记录: 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对:….. 名称 术前 关闭前 关闭后 名称 术前 关闭前 关闭后 方沙 缝线 小纱布 带针线 缝针 刀片 术后记录: 备注: 手术器械护士签名: 巡回护士签名: 格式举例: 《中医病历书写基本规范》 2010.05.15.15:30 术后首次病程记录 于今日….(手术时间)在…..(麻醉方式)下，行…..(手术方式)，术中诊断，手术简要 经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 手术（主刀）医师签名： 。 格式举例: 2010.05.09.15:20 麻醉术后访视记录 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、麻醉恢复情况、 清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录。 麻醉医师签字:并填写日期 格式举例: XXXXX医院出院记录 患者姓名: 性别: 年龄: 住址: 入院日期: 年 月 日 时 分