重症感染的优化抗生素治疗 美平美罗培南要点.pptVIP

弗莱明发现青霉素 Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院 偶见葡萄菌培养皿中灰绿色霉点 霉点周围的细菌被杀死 将霉菌接种到肉汤培养液中生长， 取滤液加入葡萄球菌培养皿 细菌被杀死 滤液稀释100，乃至800倍亦然 是为最早的粗制青霉素 出现许多全球性细菌耐药难题 VISA/VRSA 万古霉素中介/耐药的金葡菌 MRSA 耐甲氧西林的金葡菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 P.Aeruginosa 铜绿假单孢菌 Acinetobac 不动杆菌 P.SMA 嗜麦芽窄食假单孢菌 Enterobacter 肠杆菌属(ESBLs /AmpC ) MDR, multidrug-resistant 多重耐药病原菌 铜绿假单孢菌 不动杆菌 产ESBLs酶的肺炎克雷伯菌 MRSA 如何由敏感变为耐药？ 两个基本前提 存在耐药基因 天然存在或突变产生 染色体介导，如AmpC酶基因去阻遏 后天获得或脂粒介导 细菌获得耐药基因的主要方式，ESBLs… 抗生素的选择性压力 感染—抗生素应用—产生耐药—增加抗生素压力… 恶性循环! 升阶梯疗法(escalation therapy) 尽量避免广谱强效抗生素，循序渐进 治疗初始，选用一线抗生素 治疗无反应者，换用更强效药物 传统选药方式 旨在避免导致细菌耐药 减少医疗费用 “留一手，病情加重时再用” 升阶梯疗法(escalation therapy) 对轻中度感染或非耐药菌株感染适宜 重症感染或MDR病原菌感染者？ 初始治疗往往不能完全抑制病原菌，诱导产酶的耐药菌株，反而造成严重耐药事件 病程延长，病情加重，即使更换强力抗生素， 未必能够改善预后及降低死亡率 初始抗生素治疗不恰当增加死亡率 初始抗生素治疗不恰当增加死亡率 初始抗生素治疗不恰当增加死亡率 Inappropriate initial antimicrobial therapy as a risk factor for mortality in patients with community-onset Pseudomonas aeruginosa bacteraemia 不恰当抗微生物药治疗是社区发作铜绿假单胞菌菌血症患者死亡率的风险因子 Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 7:1219–1225 回顾性分析(2000,1-2005,10) 入急诊室48小时内发作，社区获得性铜绿假单胞菌菌血症病例 总例数104，平均年龄57.61±14.44，M:F, 58:48 其中健康机构获得者(88.7%)、原发病为恶性肿瘤居多(n=83, 78.3%) 50例(47.2%)存在中性粒细胞缺乏、56例(52.8%)为感染性休克 不恰当初始治疗增加死亡率 30天死亡率 总体：26.4%(28/106) 恰当治疗：18.2%(10/55) 不当治疗：35.3%(18/51) (P=0.046) Cheong HS. et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2008) 7:1219–1225 恰当抗生素治疗的定义 正确的种类(覆盖所有可疑的致病菌) 最佳的剂量 正确的给药途径(保证抗生素到达治疗部位) 必要的联合应用 矛盾 ?！ 初始治疗不得不应用广谱强效抗生素，全面覆盖所有的可疑致病菌，否则影响预后 广覆盖的强效抗生素治疗，导致强大的抗生素选择性压力，必然增加致病菌耐药 降阶梯治疗(De-escalation therapy) 上世纪90年代末一些专家提出 欧洲临床微生物和感染会议(2000)共识： 塔拉戈纳策略(The Tarrangona Strtegy) 得到进一步的国际认可： 第21届急诊医学和监测医学国际研讨会 第22届国际化疗会议 降阶梯治疗(De-escalation therapy) 对耐药菌感染的高危患者，一开始就选择广谱抗生素组合、以覆盖最可能的感染致病菌 一旦获得病原学检查结果(48-72小时)，尽快改为敏感的窄谱抗生素方案， 若感染诊断不成立，则停用抗生素 降阶梯治疗(De-escalation therapy) 实施要点 选择适合降阶梯治疗的病例 应用抗生素前收集