呼吸系统病例要点.ppt

护理程序相关知识的复习 护理程序由护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施和护理评价五个基本步骤组成。它是一个持续循环的过程，各步骤之间相互关联，具有交叉运用的特性。 一、护理评估 护理评估（nursing assessment）是指有目的、有计划、系统地、连续地收集、分析和记录护理对象有关健康资料的过程。此步骤是护理程序的基础。 评估在与护理对象第一次见面时就已开始，直到护理对象出院或护理照顾结束时才终止，它贯穿于护理程序的全过程。 评估阶段包括三方面工作：收集资料、整理分析资料、记录资料。 列出护理诊断是护理程序的第二步。是根据收集到的资料确定护理对象健康问题的过程。 （一）护理诊断的概念 护理诊断（nursing diagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 （二）护理诊断的组成 护理诊断由名称、定义、诊断依据、相关因素四部分组成。 1．名称 是对护理对象健康问题的概括性描述。从对护理诊断名称的判断上，可以将护理诊断分为三类。 （1）现存的护理诊断：是对护理对象目前已经出现的健康问题的描述。 （2）潜在的护理诊断：是对护理对象可能出现的健康问题的描述。此类护理诊断虽然目前尚未出现，但有发生的危险因素存在。NANDA用“有……的危险进行描述。 （3）健康的护理诊断：是对个人、家庭或社区具有保持或进一步加强健康水平潜能的描述。通常是护士在对健康人群提供护理照顾时可以用到的护理诊断。如“个人处理治疗计划有效”、“婴幼儿有行为能力增强的潜力”、“有精神健康增强的潜力”等。此类护理诊断1994年才被NANDA认可。其应用目前仍在探索之中。 2．定义 是对护理诊断名称的一种清晰、正确的解释，并以此与其他护理诊断相区别。 3．诊断依据 是作出该护理诊断时的临床判断标准，常常是病人所具有的一组症状、体征、危险因素以及有关病史资料。诊断依据分为主要依据和次要依据。 （1）主要依据：指确立某一护理诊断时必须具备的依据。是护理诊断成立的必要条件。 （2）次要依据：指确立某一护理诊断时可能具备的依据。对护理诊断的形成有支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。 4．相关因素 是指影响个体健康状况、致使出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。包括病理生理、治疗、情境、年龄等方面。 （三）护理诊断的陈述 1．护理诊断的陈述方式 护理诊断常见的陈述方式有三种。 （1）三部分陈述：即PSE公式。 P—问题（problem），即护理诊断的名称。 S—症状和体征（symptoms and signs）。 E—原因（etiology），即相关因素。 例如：口腔黏膜受损（P）：口腔黏膜破溃、疼痛（S）：与手术后禁食有关（E）。 三部分陈述多用于现存的护理诊断。当能较熟练使用时可省略其中的S部分。 （2）二部分陈述：即PE公式。 例如：有便秘的危险（P）：与排便时疼痛有 关（E）。 二部分陈述多用于潜在的护理诊断。因问题 尚未发生，故没有症状和体征S，只有护理诊断的名 称P和相关因素E。 （3）一部分陈述：只有P一部分。 例如：执行治疗方案有效。 一部分陈述多用于健康的护理诊断。 2．书写护理诊断的注意事项 （1）问题（P）这部分应使用认可的护理诊断名称，所列诊断应简明、准确、规范。 （2）相关因素的陈述，应用“与……有关”来连接。 但“知识缺乏”这个护理诊断例外，其陈述方式应为“知识缺 乏：缺乏……方面的知识”，如“知识缺乏：缺乏胰岛素自我 注射的知识”。而不正确的陈述为“知识缺乏：与胰岛素自 我注射的知识不足有关”；或“知识缺乏：缺乏糖尿病的知 识”。 （3）以收集的主、客观资料为依据，一项护理诊断只 针对一个问题。 （4）所列护理诊断应是护理职责范畴内能