住院医师规培医师要点.ppt

黑格尔说：“不应把动物的四肢和各种器官只看作动物的各个部分。因为四肢和各种器官只有在它们的统一体中才是四肢和各种器官，它们绝不是和它们的统一体毫无关系的四肢和各种器官。四肢和各种器官只有通过解剖学家的手才变成单纯的部分；但这个解剖学家这时所碰到的已不是活的躯体，而是死尸。” * 【案例分析】 由Carl Wernicke 于1887 年报导的， 多由酒精中毒引起的Wernick 脑病的典型症状为精神或意识障碍，眼球运动障碍和共济失调三联症。但临床上只有少部分病例具有典型的三联症。Riggs曾尸检Wernick脑病42例，生前无一例有三联症表现。 婴儿肠套叠的典型症状为阵发性腹痛、呕吐、便血、腹部包块四联症。有文献报导11例肠套叠误诊的病例中，阵发性腹痛9例，呕吐6例、便血6 例、腹部包块1例。无一例同时具有四联症。 阐述上述文字中所包含的临床思维认识范畴的内容及其临床意义。-----疾病的不典型性 * 患者个体差异的含义，有广义和狭义之分。 广义的病人个体差异指病人个体与个体之间的各种区别和差异，不一定具有临床意义，如正常的生理差异。狭义的病人个体差异一般是指有一定临床意义的各种区别和差异。 两千多年来，医学在不同层次上不断实证患者人个体差异的存在及其本质。 《希波克拉底文集》中记载了当时的医学对病人个体差异的认识：病人的体质、生活习惯、年龄、人种等等因素对疾病的发展都发生作用。 《黄帝内经》研究了个体在解剖、体质、耐药性、心理、生活方式等方面的差异对疾病的意义。-----患者的个体差异 * * 个体差异的生物制约因子集 .年龄差异因子 大部分疾病好发于某个年龄段，不同年龄的病人对不同疾病的罹患率有显著差异。 性别差异因子 种族差异因子 解剖差异因子 生理差异因子 生化差异因子 个体免疫差异因子 个体病史差异因子 不仅是由于生理解剖的不同形成男女患病的差异，如男性乳腺癌罹患率远远低于女性，而且相当一部分疾病有明显的性别倾向性 属于不同人种和民族的个体，即使是对于同一种疾病，在罹患率、易感性、感染后的反应等等方面都有明显区别。 正常的个体与个体之间在解剖上的差异之多也许出乎人们的意料。 个体和个体之间在生理上的差异是十分普遍的，临床上常用的生理正常阈值本身就是许多个体差异经过统计处理的结果。 个体蛋白质的构象、酶的活性和缺陷、个体物质代谢的水平等等生化现象与个体差异的普遍存在有内在联系。 免疫机能的差异在一定程度上决定了个体对疾病的易感性 病史作为一种临床意义十分明显的个体的独特经历，影响着病人的个体差异 * 诊断是整个临床实践活动的起点和关键环节。个体差异因子的相互作用决定了每个个体的病因、病症、病情、病程都必然带有个体的特征。 治疗个体化 第一，药物治疗个体化 第二，手术治疗个体化。 第三，心理治疗个体化。 预防个体化 无论是病因预防、临床前期预防还是临床预防，同样必须针对个体差 异如年龄、性别、地区、疾病种类、临床表现等来开展预防工作。 临床思维的一般方法 1. 建立拟诊 临床医生在各种检查，如问诊、体格检查、化验和各种特殊检查的基础上提出一个或几个“初步诊断”，即拟诊。严格来讲，拟诊属于一种假定性判断，从方法论的角度可以视之为假说。 * 2.病因探究 包括求同法、 求异法、 求同求异并用法、 共变法、 剩余法。 * 住院医师临床思维的培养 河北医科大学第二医院外科 李桂馨 什么是正确的临床思维 医患沟通方式 临床诊疗过程 * 世界医学教育联合会《福冈宣言》 “所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。” * 沟通（communication），是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情的通畅。　　沟通的要素包括沟通的内容、沟通的方法、沟通的动作。就其影响力来说，沟通的内容占7%，影响最小；沟通的动作占55%，影响最大；沟通的方法占38%，居两者之间。 单向与双向 正式与非正式 语词性与非语词性 上下行与平行 单项沟通如作报告、发指示、作演讲、开医嘱等 是双向沟通如会谈、协商等。 语词性沟通是与话语和文字相关的沟通；非语词性沟通是与表情态度等有观点的沟通 上行沟通是指下属的意见、信息向上级