2015年教学查房….pptVIP

中西医结合治疗糖尿病伴周围神经病变 中西医结合科 教学查房 基本情况（一） 患者孙长兴，男性，59岁，主因“发现血糖升高4年，左下肢麻、凉、疼1年”于我科住院治疗。 现病史：患者4年前因行膀胱癌手术查体发现血糖升高，空腹8mmol/L，餐后10mmol/L，未予重视。3年前于外院确诊为“2型糖尿病”，应用口服降糖药物二甲双胍治疗，未规律监测血糖。近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、胀痛症状，不伴间歇性跛行、静息痛。于我院门诊诊断为“2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变”，给予拜唐萍、怡开、甲钴胺治疗，用药规律，空腹血糖6-8mmol/L，餐后血糖9-11mmol/L，今为求进一步系统治疗收住我科。 基本情况（二） 既往史：患者4年前因“血尿”于医大附属第二医院行膀胱镜检查，诊断为“膀胱癌”，手术治疗术后。有磺胺类药物过敏史，无明确食物过敏史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤输血史。 个人史：生于原籍，久居本地。无疫区久居史、疫水接触史。无放射物、毒物接触史。无烟酒史。否认性病及冶游史。 婚姻史： 26岁结婚，育有1女，爱人已故，其女体健。 家族史： 母亲患有高血压，否认糖尿病、肿瘤等其他家族遗传病史。 体格检查 T：36.5℃ P：90次/分 R：18次/分 BP：140/80mmHg 神清，自动体位，查体合作，全身表浅淋巴结未触及，皮肤黏膜无黄染。颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心音有力， 律齐，心率90次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双肾区无 叩击痛，双下肢无水肿，双足背动脉搏动减弱，10g细丝感觉减弱，音叉实验阳性。跟膝腱反射存在，双巴氏征未引出。 诊断和鉴别诊断 1.2型糖尿病：患者中年发病，缓慢起病，早期服用降糖药物治疗有效，血糖升高达到诊断标准，无反复酮症倾向，故考虑为2型糖尿病。鉴别诊断：1型糖尿病：发病年龄较早且起病迅速，体形消瘦，有中度至重度的临床症状，常伴有酮症或酮症酸中毒；成人迟发1型糖尿病：发病年龄一般超过35岁，发病半年可不依赖胰岛素治疗，发病1-2年后胰岛功能进行性减退，GAD抗体阳性，必须使用胰岛素治疗。 2.周围神经病变：患者血糖明显升高，近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉、胀痛症状，10g细丝感觉减弱，音叉试验阳性，提示周围神经病变。鉴别诊断：脑梗塞：多表现为半身不遂，以单侧肢体麻木、僵冷为主要特征；腰椎管狭窄：多以腰腿痛、间歇性跛行为主要特征，查体可见痉挛步态，四肢及躯干感觉减退或消失，肌力减退。结合患者查体及病史，暂不考虑上述疾病，可行进一步神经传导功能检查以明确诊断。 3.周围血管病变：患者近1年前无明显诱因出现左下肢麻木、发凉等症状，查体足背动脉减弱，暂考虑此诊断，可行双下肢动脉血管彩超以明确诊断。 4.膀胱癌术后：患者4年前因“血尿”于医大二院行膀胱镜检查，诊断为“膀胱癌”，故明确诊断。 初步诊断 1.2型糖尿病合并周围神经病变、周围血管病变 2.膀胱癌术后 实验室检查（一） FPG：6.51mmol/l ↑，HbA1c 6.8%↑，Fru 0.282mmol/L ↑ 血脂示：HDL-c 1.60mmol/L ↑ ，LDL-c 3.20mmol/L ↑ 尿常规示：尿糖2+； 实验室检查（二） 实验室检查（二） 1.2型糖尿病合并①周围神经病变②下肢动脉硬化闭塞症③脂质代谢紊乱④慢性缺血性脑血管病 2.冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗塞 心功能Ⅰ级（NYHA） 目前诊断 治疗原则 糖尿病教育 控制血糖 营养神经 改善循环 降脂 预防心脑血管疾病 治疗方案 降糖：拜唐萍 100mg Tid 营养神经：神经妥乐平，弥可保 改善循环：络泰、直线偏光红外线照射 降脂：舒降之 20mg Qn 抗血小板聚集：拜阿司匹林 0.1g Qd