2015.03.15表格式护理文件书写….pptVIP

护理文件书写规范 内江市第一人民医院护理部 廖兰 基本要求 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨笔书写。 2、护理文书应当使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 基本要求 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名；修改三处不整洁。不得刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 基本要求 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录。 6、实习、试用期护士书写的护理文书，应 当经过在本医疗机构合法执业的护士阅读、 修改并签名。 基本要求 7、进修护士应当由接收进修的医疗机构根 据其胜任本专业工作的实际情况认定后书 写护理文件。 8、无体温单单否丙级,缺页或缺记录单单否乙级。 表格式护理文件填写 体温单 1、楣栏： 2、手术/分娩后日数”： ①、以手术/分娩次日为手术/分娩后第1日， 连续填写14天。  ②、若在14天内患者做第二次手术，第2次 手术日数/第1次手术日数作为分母填写，填写 至14天。多次手术以此类推。 体温单 3、40℃～42℃之间： ①、用红笔纵行顶格填写“入院、转入、出