会静脉血栓栓塞症解读.ppt

静脉血栓栓塞症： 警惕来自风湿病患者的风险 浙江大学医学院附属第二医院风湿科 张婷 吴华香 2013-4-21 DVT和PE年发病率分别为1‰和0.5‰； 美国每年VTE新发病例超过60万，因此死亡病例数超过29万； 英国每年VTE致6万例患者死亡；PE占住院患者死因5-10% aPL与VTE风险增高相关 初次发作VTE后完成6月口服抗凝治疗者： 若aCL阳性，则再发血栓风险29%； 若无抗体，则为14%（P=0.0013） SLE妊娠与VTE风险 血管炎 血管炎是指一大类以血管的炎症反应为主要病理改变的疾病，包括白塞病、韦格纳肉芽肿（WG）、显微镜下多动脉炎（MPA）、结节性多动脉炎等。 部分血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关，称之为ANCA相关性血管炎（AAV），包括WG、MPA以及病变局限于肾脏的血管炎等。 血管炎之白塞病(BD) BD患者高达40%可出现血管受累 大小动静脉均可累及，以静脉受累多见 最常见类型为双下肢DVT，占60-80% 此外，还可见下腔静脉栓塞、肺动脉血管瘤、布加综合征、周围动脉的动脉瘤、硬脑膜静脉窦血栓以及腹主动脉动脉瘤等 PE较少见 炎症性肌病 多发性肌炎(PM)和皮肌炎(DM)是一组病因不明、以横纹肌为主要病变的非化脓性炎症性肌病，其特点是四肢近端、肩周、颈周、髋周肌群进行性无力； 回顾性分析：123例PM和DM患者中，6例共6起新发血栓栓塞事件(6.3%)，均见于活动性DM患者，平均出现于诊断后4.3月；与应用静脉IVIG和高龄等显著相关（p均0.05） 非甾体类抗炎药(NSAIDs) 英国：治疗9个月内，罗非昔布（15268例）、美洛昔康（19087例）、塞来昔布（17458例）治疗患者发生VTE者分别仅为6例（0.05%）、20例（0.1%）、17例（0.1%） 糖皮质激素(GCs) 增加动脉粥样硬化风险 房扑、房颤风险增加 LUMINA研究:570例患者，51例在诊断SLE后至少1次VTE GCs日均用量是SLE发生VTE的危险因素？ VTE vs 无VTE患者日均用量分别为14.7±9.7mg vs 12.5±10.4mg，未见统计学差异 免疫抑制剂 环孢素： TTP、HUS 个案报道：肾移植，上矢状窦、横窦血栓 沙利度胺： 2006年，说明书添加黑框警告，即多发性骨髓瘤患者接受沙利度胺和地塞米松治疗时，患者可因预防性抗血栓治疗获益 个案：麻风结节红斑，与GCs联用，增加VTE风险 英国风湿病协会生物制剂注册研究：11881例应用抗TNF以及3673例应用传统DMARDs治疗者，初发VTE者：抗TNF组151例（0.13%）以及DMARDs组45例（0.12%）； 该结果表明，抗TNF治疗并未进一步增加RA患者VTE风险，依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗之间在导致VTE方面并无显著差异 静脉免疫球蛋白(IVIG) 增加血栓事件风险，每个疗程发生率为0.15-1.2%： ATE：发生率是VTE的4倍，多发生于输注早期（49%4小时，77%24小时），并与高龄、动脉粥样硬化相关； VTE：发生略迟（54%24小时），与静脉血流瘀滞因素包括肥胖和制动相关； 46例自身免疫性疾病患者输注IVIG，6例（13%）出现血栓栓塞事件，其中50%发生于输注过程中，其余见于输注后1-8日；VTE 3例，心肌梗死和脑卒中各1例 20余篇系列文献 冠心病、瓣膜病、房颤 骨科手术 非骨科手术 周围动脉疾病 内科疾病 …… 抗凝治疗 对于急性VTE患者，推荐肠外抗凝剂（1B）或利伐沙班作为初始抗凝治疗； 建议低分子肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C）或皮下注射（2B）普通肝素治疗（LMWH vs UFH，死亡率降低、VTE复发率下降、大出血事件减少） 对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗（2C） 急性VTE患者应用LMWH，在每日剂量相同情况下，建议每日1次应用，优于每日2次 (2C) ； 急性VTE患者，推荐早期应用VKA（例如，与静脉治疗同一天开始）优于晚用；静脉抗凝至少5日直至INR≥2达24小时（1B） 对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B）；如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗（1B） 长期治疗：华法令INR（2-3）LMWH利伐沙班 预防 对于血栓形成风险较高的住院患者，推荐使用LMWH、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠这些抗凝药进行血栓预防（1B） 对于血栓形成风险较低的住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防（1B） 对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能，建议使