龙岩二院病例分享静脉溶栓与他汀治疗解读.ppt

卒中他汀治疗病例分享 龙岩市第二医院 神经内科 林攀 病例 静脉溶栓与他汀治疗 Case Intravenous?thrombolysis Statin therapy 章××，男性，74岁，2012-10-21入院。 主诉：头晕1天，加剧伴意识模糊1小时余。 既往病史：否认“高血压、糖尿病”。4年前有“胆囊结石”手术史。 长期大量吸烟，无其他不良嗜好。 查体：BP:142/98mmHg。神志不清，双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔3.5mm，左侧瞳孔2.0mm，双侧瞳孔直接及间接对光反射迟钝。双侧鼻唇沟对称，伸舌不配合。颈稍抵抗，四肢肌张力发作性增高，上肢屈曲、下肢伸直。双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。（余查体无特殊） NIHSS：25分 GCS：5分 ESRS：2分 急查头颅CT：未见出血灶。 动脉致密征？ 诊断分析：1.定位：椎基底动脉系统。考虑脑干动眼神经核、网状结构、双侧锥体束受累。 2.定性：缺血性脑卒中。考虑病因为动脉粥样硬化。 综合诊断：脑梗死（椎基底动脉系统） 静脉溶栓治疗：先迅速予“尿激酶?20万单位”静脉推注后，再给予“尿激酶?100万单位”半个小时内静脉点滴。 溶栓治疗1小时后，患者意识模糊改善，言语含糊、四肢无力。查体：右侧瞳孔2.0mm，左侧瞳孔3.0mm，伸舌稍向右偏，双上肢肌力3-级，双下肢肌力3-级，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。NIHSS评分：16分。 溶栓5小时后，患者神志转清，予“阿托伐他汀 40mg 1次/d”口服稳定斑块治疗，并给予神经保护、改善循环等治疗。 2012-10-13查房，患者神志清楚，诉头晕，左肢稍无力，无头痛、恶心、呕吐，查体：双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏。双鼻唇沟对称，伸舌偏右。颈软，左上肢肌力4级，其余肢体肌力4+级，左病理征阳性，右病理征阴性。予“阿司匹林 0.1 1次/日”抗血小板聚集治疗。 三大常规 基本正常。 临床生化（有意义项） 低密度脂蛋白：2.85mmol/L↑，C反应蛋白：?22.76mg/L↑， 同型半胱氨酸：?28.2umol/L。梅毒快反应血清学试验：阴性。 胸片（F120527） 慢性支气管炎、肺气肿并右侧胸膜肥厚；主动脉硬化；胸椎退行性变。 床边心电图 正常。 颈部血管彩超 1.左侧颈总动脉管腔内低回声填充（栓塞？），左侧颈内动脉管腔纤细，内未见明显血流信号，左侧颈外动脉血流频谱呈双向；2.左侧椎动脉血流频谱呈双向（锁骨下动脉盗血综合征？建议进一步检查）；3.右颈总动脉、分叉处及颈外动脉起始段多发粥样硬化斑块形成并右颈总动脉部分管腔狭窄（狭窄率72.1%）；4.右侧椎动脉阻力指数增高。 主要辅助检查 颈部血管超声提示：颅外大动脉粥样硬化斑块形成，双侧颈动脉严重狭窄（左侧闭塞？） 基底动脉尖综合征（TOBS）？ 头颅MRI（27736）：左侧海马、双侧枕叶及丘脑多发腔隙性脑梗塞，不除外非特异性炎症。 2012-10-16查房，结合彩超、MR，发病机制考虑为动脉到动脉栓塞，治疗上：继续予“阿托伐他汀 40mg Qn”口服，予“氯吡格雷、阿司匹林”双联抗血小板聚集，加用“尤瑞克林”促进侧支循环建立及神经修复，予“叶酸、VitB6”同“甲钴胺”治疗高同型半胱氨酸血症 。 2012-11-02?患者未再有头晕、意识模糊发作，无诉其他不适。四肢肌力基本正常，NIHSS评分：0分。 出院带药：考虑患者血管情况差，拒绝血管介入诊疗，继续长期使用“阿托伐他汀?40mg?Qn”口服。其余带药：阿司匹林、氯吡格雷、甲钴胺、VitB6、叶酸、丁苯酞胶囊、银杏叶片。 出院后患者按上述方案治疗6个月，期间病情无变化。2013-06-19返院复查： 临床生化 低密度脂蛋白：1.82mmol/L。 颈部血管彩超 1.左侧颈总动脉管腔内低回声填充（闭塞？）左侧颈内、颈外动脉管腔内未见明显血流信号；2.左侧椎动脉血流频谱呈双向（锁骨下动脉盗血综合征？建议进一步检查）； 3.右侧颈总动脉及分叉处多发粥样硬化斑块形成并右颈总动脉部分管腔狭窄（狭窄率71.2%）；4.右侧椎动脉阻力指数增高。 经颅多普勒超声 1、左侧颈内动脉颅外段接近闭塞，颅外向颅内侧枝代偿形成，前交通侧枝开放；2、左侧锁骨下动脉盗血综合征（盗血II期）；3、右侧颈内动脉颅外段、右侧椎动脉颅内段狭窄。 经验分享（一）：脑梗死诊治“三重奏” 和治疗药物“三基石” 是脑梗死临床诊治的重要环节。 三重奏：危险因素、病因、发病机制。 三基石：ASA，即抗血小板药、他汀、降压药。 高血压、糖尿病、高血脂、 吸烟、高龄、代谢综合症 大动脉粥样硬化 心源性 小动脉闭塞 其他病因 病因不明 病因 动脉到动脉 栓塞 载体动脉 堵塞穿支 低灌注/ 栓子清除下降