大專院校清寒助學金申請表格-財團法人台北市雨揚慈善基金會.docVIP

財團法人台北市雨揚慈善基金會_____年度清寒助學金學校申請表 【附件1】 請勾選組別：□A大學 □B大專 □C高中 □D高職 文件編號： (由本會填寫) 學生姓名 性別 □男 □女 出生年月日 民國 年 月 日 戶籍地址 □□□□□ 身分證字號 連絡地址 □□□□□ 連絡電話 （ ） 手機號碼 E-MAIL 就讀學校 年級 班級 學號 導師姓名 家庭狀況組成(空白者不予評估) 稱謂 姓名 年齡 任職機關 (就讀學校) 職務 (年級) 存歿 父 母 ◎以下為必要檢附之文件【請寄出前自行檢查並勾選】 □１、申請表（附件1） □２、戶口名簿或三個月內戶籍謄本正/反面影印本一份 □３、學生證正/反面影本或在學證明正本（請貼於證件黏貼表--附件2） □４、 學期成績單正本或蓋學校章戳之成績單影印本〈各項成績在80/75分以上，操行80分或 甲等者。〉 □５、「500字內家境概述」欄位，以供審查人員審核參考 〈附件3〉 □６、(中)低收入戶或清寒證明或其他相關證明（台北市低收入戶卡請貼於證件黏貼表--附件2） □ 7、蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書（附件4） □ 8、學生名冊/匯款資料表（附件5） 【1~7請依順序排列後以迴紋針固定於左上角，未備齊者將視以無效件處理，不再通知補件及退件】 ◎ 申請及附恕不退還，本基金會將尊重個人機密予以嚴格保密。 址：台市號信封註明『助學金小組收』 ◎ 聯絡電話：0助學金小組。 就讀學校 學生證影本(正面) 學生證影本(背面) (黏貼處) 以在學證明者，請迴紋針固定於文件右上角 (黏貼處) 以在學證明者，請迴紋針固定於文件右上角 台北市低收入戶卡(正面) 台北市低收入戶卡(背面) (黏貼處) 非台北市者，請用迴紋針固定於文件右上角 (黏貼處) 非台北市者，請用迴紋針固定於文件右上角 1.非台北市者，請將(中)低收入戶證明或清寒證明依文件順序排列後，以迴紋針固定於右上角。 2.以上資料未備齊者本會將取消其申請資格。 財團法人台北市雨揚慈善基金會_____年度清寒助學金學校用 【附件3】 500字內家境概述： 審查人員審核參考： 【附件4】 蒐集、處理及利用個人資料告知暨同意書 一、財團法人台北市雨揚慈善基金會（以下簡稱本會）秉持教育優先、關懷弱勢、回饋社會的設立宗旨，為了鼓勵清寒學子專心向學、奮發進取，幫助他們順利完成學業，特設立財團法人台北市雨揚慈善基金會清寒助學金以下簡稱本助學金 （一） 查詢或請求閱覽個人資料。 （二） 請求製給個人資料複製本。 （三） 請求補充或更正個人資料。 （四） 請求停止蒐集、處理或利用個人資料。 （五） 請求刪除個人資料。 四、台端得自由選擇是否提供相關個人資料。惟若拒絕提供相關個人資料，本基金會將無法進行必要之審核及處理作業，致影響台端的相關權益。 五、經　台端閱讀上開事項，已清楚瞭解本基金會蒐集、處理或利用台端個人資料之目的及用途，特立本同意書，同意本會於上開特定目的必要範圍內蒐集、處理及利用台端個人資料。若台端為未成年人，則另需取得法定代理人之同意。 受告知人：_______________________ （簽名或蓋章） 法定代理人：_______________________ （簽名或蓋章） 日期： 　　 年 　 月 　 日 財團法人台北市雨揚慈善基金會_____年度清寒助學金學校申請表 【附件5】 文件編號： (由本會填寫) 學生名冊表 ※請學校承辦人員造冊 NO 姓 名 學 號 科 系/班 級 學生簽名 01 02 03 04 05 學校名稱： 承辦單位： 承辦人員： 聯絡電話： 傳真： e-mail： 學校匯款資料 ※請承辦人員務必詳實填寫，以免匯款錯誤。 1 學校名稱(全名) 2 匯款戶名 (請確實依存簿戶名填寫、附存摺封面影本) 3 匯款銀行名稱 4 匯款銀行代號(請提供7碼) 5 匯款帳號 申請學校單位證明章： 基金會初審： 基金會複審： 申請日期： 年 月