器官移植感染相关问题2012.pptVIP

* 中枢神经系统感染 由真菌、细菌、病毒等感染引起，通过血播感染所致，临床需要与神经精神并发症鉴别如：药物不良反应、脑桥中央溶解症、脑血管病。 大多数中枢神经系统感染患者合并其他部位的感染，需要临床医师仔细查体，可能需要反复留取脑脊液及其它体液的微生物检查，动态监测其他血清学指标进行疗效判定。 曲霉菌所致颅内感染 常见颅内多灶性出血，需要与脑血管病性脑出血鉴别。 临床表现各异：谵妄、多语、行为异常，睡眠障碍，幻视、幻听，渐进性意识障碍甚至昏迷。 神经科查体往往没有定位体征，可呈现病理反射。 腰穿检查可发现颅内压明显升高，脑脊液细胞学、生化检查异常，微生物培养可确诊。部分病例需结合头颅MRI诊断。 * * 其他 鼻窦炎和前列腺炎少见。鼻窦炎与鼻胃管或经鼻气管插管有关。发热是唯一的表现。鼻窦CT扫描或沃特位X-ray检查可确诊。治疗措施为拔除插管及局部鼻窦喷雾，大多数人需要全身应用抗生素治疗，顽固病例需要鼻窦穿刺引流。 长期留置尿管会导致前列腺炎，但是一般良性经过。 * 移植术后感染风险和流行病学特征 －移植物传播的感染 源于供体自身的隐匿性感染通过血源途径传播。 保存和处理移植物切取过程的污染。 常见的移植物传播感染：HIV、HBV、HCV、EB病毒、CMV、弓形体病、梅毒以及结核病。 * 器官移植术后感染诊断及鉴别诊断 发热是感染常见的症状之一。 仔细体检非常重要。 实验室检查：全血细胞计数、PCT、体液常规检查，各种培养，特异性的血清学检查。 相关的影像学证据：平片、CT甚至MRI。 病原菌检测结果的评价。 发热的鉴别诊断：特别是与排斥反应、GVHD、以及药物的副作用（OK-T3、ATG冲击治疗时）肝动脉血栓形成、手术后吸收热、输液(血)反应、急性呼吸窘迫综合症、脂肪栓塞综合征、吸入性肺炎、上消化道出血、静脉炎鉴别。 不伴发热的感染更具危险。 * 器官移植术后免疫监控 免疫抑制剂的个体化治疗。 严重感染病例暂停免疫抑制剂。 监测指标：T细胞亚群？CD分子？ImmuKnow法检测CD4+T细胞内ATP值 ？ * 器官移植术后常见感染------细菌感染 常见致病菌与免疫力正常人群相似。 多部位普遍易感。 抗生素滥用导致MRSA/VRE，泛耐药的不动杆菌、假单胞菌等的发病明显增多。 细菌性脑膜炎应该引起注意，需与脑脓肿、隐球菌病和弓形虫病引发的中枢神经系统症状鉴别。腰穿和头颅CT检查是必要的。 针对细菌感染的药敏结果选用目标性治疗 ，特别是耐药菌的治疗。 * 器官移植术后罕见细菌感染 嗜肺军团菌 奴卡氏菌 结核分支杆菌 非结核分支杆菌 常见移植受者 心脏移植 器官移植 肾移植 肾、心脏移植 常见临床表现 发热、干咳、呼吸困难，神智不清或腹泻。 肺：发热、咳嗽等肺炎表现。淋巴皮肤感染：皮下结节、淋巴管炎、蜂窝织炎。可累及中枢及其他器官系统。 表现隐匿，多变。 粟粒性结核病中 肝脾骨髓感染最常见。 常发生在术后2年。很少呈现弥漫型，四肢皮肤损伤、腱鞘炎、关节炎。病原为偶发或龟分支杆菌。28％合并肺炎，单发或多发肺结节或浸润灶，病原为堪萨斯或瘰疠分支杆菌。 影像学检查 进行性斑点状、云雾状影像，可融合成片，空洞可能发生。 表现各异。 任何类型均可见。 痰菌检查 痰培养或直接荧光抗体 痰培养诊断阳性率为30％。最好纤维支气管镜检查或组织病理，细菌培养可以确定诊断。 抗酸染色及培养可诊。 血清学检查 抗体效价大于1：256或血清滴度上升4倍。 PCR诊断很难确诊。 其他检测技术 尿抗原检查敏感、特异，是较佳的早期诊断技术。 OT实验常无意义。 治疗 大剂量红霉素及氟喹诺酮，利福平有协同作用。疗程3周 磺胺。其他：亚安培南、氨基糖甙、三代头孢均有效。疗程4－6个月。 异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和链霉素能与免疫抑制剂一起安全使用。利福平的使用要谨慎（酶诱导剂降低血药浓度，增加激素的清除率）。疗程不等，至少6－9个月或更长。 皮肤清创术联合抗痨治疗。单一肺结节建议切除。 * 器官移植术后常见感染------病毒感染 病因与流行病学 主要危险因素 临床表现 诊断 治疗 巨细胞病毒 疱疹病毒，人群普遍易感。 巨细胞病毒失配；O-T3的使用。 发热可能是唯一症状。常见累及多个器官与免疫排斥及心脏移植物的血管病变有关。 体液的抗原检测与量化；PCR-DNA； 血清学检查。 组织病理 更昔洛韦 膦甲酸钠 巨细胞病毒免疫球蛋白 非洲淋巴瘤病毒 疱疹病毒，人群普遍易感。 EB在移植中的血清学阴性或失配；OK-T3的使用；在移植时CMV失配以及同时存在的感染。EB血清学阴性和CMV失配使PTLD发生率达100％。 孤立的单个器官致弥漫的多器官病变