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脏器功能衰竭 名字 第一节心力衰竭 一、定义：心力衰竭是心排血量绝对或相对不足，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态。 二、分类：急性左心衰竭最为常见，发病迅速，以急性肺水肿、心源性休克、心脏骤停为主要临床表现心力衰竭可以根据起病速度、发生部位及主要功能改变进行划分: 1、以起病速度可分为急性和慢性心力衰竭; 2、以心力衰竭发生的部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭; 3、以主要功能改变可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭; 三、病因和诱因 心脏排血量骤然减少，左室舒张末期压升高，肺毛细血管压力急性升高，超过血管内的胶体渗透压，使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿： 1.急性心肌严重损害 如急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病等，当病情严重，病变广泛，大量心肌细胞发生水肿、变性、坏死，丧失正常的舒缩功能，就会导致急性心力衰竭。 2.后负荷过重 见于急进性恶性高血压，严重的心脏瓣膜狭窄，心房粘液瘤或血栓堵塞瓣膜口，导致心脏流出道梗阻，后负荷骤然增高。 3.前负荷过重 输血、输液过多过快，心肌梗死引起的室间隔穿孔、脏索断裂，心内膜炎、瓣膜病引起的瓣膜关闭不全，及某些有分流的先心病，都可以导致左心容量负荷过重。 4.心室充盈受限 如急性心脏压塞、限制性心肌病、缩窄性心包炎等都会使心室舒张功能障碍，影响心室充盈，使心排血量降低。 5.恶性心律失常 如房颤伴快速心室率、室上性心动过速、室性心动过速、室颤等，使心脏丧失有效的射血功能。 四、临床表现 1、主要为急性肺水肿和心排出量降低引起的临床表现： （1）急性肺水肿病人表现为突然出现的呼吸困难，端坐呼吸，频率增快， 口唇发绀，大汗，频繁咳嗽，咳大量白色或粉红色泡沫样痰。双肺满布哮鸣音和湿啰音，心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可闻及收缩期杂音和舒张期奔马律。 （2）心排出量降低早期因交感神经兴奋，血压可升高，随病情持续病人出现血压降低、休克、周围末梢循环差、皮肤湿冷。因脑、肾等脏器缺血缺氧，病人出现少尿，以及烦躁不安、意识模糊等神志的改变。 2、轻型急性左心衰竭表现为阵发性夜间呼吸困难，病人入睡后突然出现胸闷、气急，而被迫突然坐起，重者可出现哮鸣音，于端坐休息后缓解，称为心源性哮喘，其发生与以下因素有关: ?平卧使肺血流量增加; ?腹腔脏器推动踊肌上抬，压迫心脏; ?夜间迷走神经张力增加等。 五、辅助检查 1.胸片 如有基础疾病导致的心脏扩大，可见心胸比例增高。心力衰竭的早期可见肺间质瘀血产生的克氏A线和克氏B线。病情进展至肺泡水肿，两肺出现广泛分布的斑片状阴影，常融合成片，聚集在以肺门为中心的肺野中心部分，呈蝴蝶状或翼状，肺尖、肺底及肺野外围部分清晰。 2.动脉血气分析 肺间质瘀血、肺泡水肿使肺泡毛细血管膜增厚，影响气体弥散。因二氧化碳的弥散力是氧的20倍，故病情早期血气为低氧血症及微循环不良导致的代谢性酸中毒，二氧化碳分压因呼吸频率快、过度通气，反而降低;病情晚期，病人呼吸肌无力或发生神志改变时，才出现二氧化碳分压升高。 3.血流动力学 如能应用漂浮导管在床边进行血流动力学监测，有利于临床明确诊断、指导治疗。急性左心功能衰竭时，肺毛细血管楔压、心室舒张末期压升高，心排出量、心脏指数、射血分数降低。其中肺毛细血管楔压和左室舒张末期压是监测左心功能的敏感指标。 4.心电图 对急性心衰，心电图无特征性改变，常表现为窦性心动过速，以及急性心肌梗死、心律失常等原发病的表现。其价值在于提示急性心力衰竭的某些促发因素（心律失常、心肌梗死等)，提供基础心脏病的心电图线索。 5.超声心动图 可以评价衰竭心室的收缩机能和舒张机能变化的程度;证实结构性改变，协助病因诊断;评价治疗效果等。心衰的病人往往出现左心房、左心室扩张，心室壁运动幅度减弱，左心室射血分数降低等。 六、诊断与鉴别 1、诊断：根据既往心脏病史，上述典型的症状、体征、辅助检查，急性左心衰竭的诊断并不困难。但当病人心脏病史不明确，或同时合并哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病时，急性左心衰竭的诊断就比较困难了，需要进行鉴别诊断。 2、鉴别诊断： ?支气管哮喘 病人年龄较轻，多有哮喘反复发作史或过敏史;咳嗽无痰或为白色痰，合并感染时为黄痰;双肺哮鸣音，一般无湿啰音;胸部X线肺野清晰，无肺淤血或肺水肿;心脏检查正常，而肺功能检查有呼吸道阻力升高。 ?慢性支气管炎急性发作 多为老年病人，有慢支病史;咳嗽、咳痰或伴喘息，痰为粘液脓性;发热;呼吸困难坐起不能缓解;查体有干、湿啰音;肺功能有不同程度的损害。 ?急性肺栓塞 临床症状多样，典型的症状为呼吸困难、胸痛、咯血;胸片及动脉血气分析无特异性表现，心电图可有SⅠQⅡTⅢ征(即Ⅰ导联S波变