申請書等各様式（Word）.docVIP

別記第１号 様式 木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書 平成　 年 　月 　日 北海道木材産業協同組合連合会 様 　　　　　　　　　　　　　　　　　〒 （申請事業者）　住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職?氏名 　　　　　　　　　　　　　　　印 貴連合会の認定を得て木質バイオマスの証明を行いたいので、発電利用に供する木質バイオマスの証明に係る事業者認定実施要領に従い、下記のとおり関係書類を添えて申請します。 記 １　申請する事業所等の住所?名称（※１） 住　　所　〒　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 　　 事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ２ 創業年：　　　　　年　　月　　従業員数 ： 　　　　人 ３ 取り扱う木材?木材製品の主要品目、年間取扱数量 ：素材丸太　 　m3又は(別添) ４ 事業所の敷地、建物及び施設（土場、倉庫等）の配置状況：山土場使用又は(別添) ５ 分別管理及び書類管理の方針 ：（別添のとおり） ６ その他 ： 　　TEL FAX Email　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 注 ： 申請にあたっては、事業所（工場、支店等）単位で申請してください 　※１　認定申請する工場等の住所、事業所名（工場名、支店名等）を記入してください 　　　　申請事業所が申請者と同じ住所、名称となる場合は「同上」と記入してください （担当者氏名：　　　　　　　　　　　　　）別記第２号 様式 木質バイオマスの証明に係る事業者認定申請書（継続） 平成 　年 　月　 日 北海道木材産業協同組合連合会 様 　（申請事業者）道木連バイオマス 第　　　　　号　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　〒 住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名称 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者職?氏名 　　　　　　　　　　　　　　　 木質バイオマスの証明に係る事業者認定について、平成　年　月　日から平成　年　月　日まで３年間の認定期間の継続を申請します。 記 〔変更事項記入欄〕 　　注：当初申請から変更になる事項がありましたら記載願います 　　　　記載例：　変更前…　　　　　　　 変更後… （担当者：　　　　　　　　　　　） 分別管理及び書類管理方針書（例） ○○　事　業　者 平成 年 月 日作成 本方針書は、北海道木材産業協同組合連合会が作成した「発電利用に供する木質バイオマスの証明に関する自主行動規範（平成○年○月○日）」を受け、間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマスであると証明された木材の供給に当たって必要となる分別管理の方針を定めたものである。 （適用範囲） 　本方針書は、当社製材工場において、原木及び当該原木を原料として製造するチップ等の取扱に当たって適用する。 （分別管理責任者） ?分別管理を適切に行うため、○○○○（氏名）を分別管理責任者として定める。 ?分別管理責任者は、間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマスの適切な分別管理及びその実施状況の点検を、責任をもって行うものとする。 （分別管理の実施） ?原木の入荷に当たっては、納品書等により間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマスであるかそれ以外の木材であるかを確認する。 ?原木の保管に当たっては、間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマスとそれ以外の木材が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。 ?チップ加工等に当たっては、間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマスとそれ以外の木材が混在しないように加工する。 ?チップ等の出荷に当たっては、間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマスであることを確認の上、納品書に記載する。 ?製品の保管に当たっては、間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマスを原料として製造したチップ等と、それ以外の木材を原料として製造したチップ等が混在しないように、それぞれの保管場所をテープや標識等により明示する。 （書類管理） ?分別管理責任者は、間伐材等由来のバイオマス、一般木質バイオマス、それ以外の木材それぞれに係る原木消費量及び製品生産量を実績報告として取りまとめる。 ?間伐材等由来のバイオマス又は一般木質バイオマス等の入出荷、在庫に関する情報が把握できるよう管理簿を備え付け適切に記載する。 ?証明書及び納品書、管理簿等の関係書類は、５年間整理保管す