1季度质控点评资料祥解.ppt

内江市中医医院 2015年一季度质量点评 质控办 全院抽查病历情况 运行病历检查情况 危重病人管理质控检查情况 围手术期病历管理质控检查情况 本季度与上季度围手术期检查情况比较 出院病历情况 归档病历缺陷分布情况 留观病历检查 输血病历质量检查情况 输血病历检查情况 病历归档情况 本季度与上季度病历缺陷比较 核心制度检查情况 季度质控评分排名 医技科室质控检查 医技科室质控检查中需要改进的问题 临床科室对医技科室满意度调查情况 满意度调查中医技科室需要改进的方面 临床科室医师辅助检查开单情况 临床科室医师开具辅助检查申请单合格情况 合理用药检查情况 持续改进措施 1、运行病历上，请注意加强病历书写的及时性，包括转入记录、手术记录及术后病程记录的及时性，同时注意手术审批的及时性。 2、归档病历中，请质控医师及主任在病历出科时认真检查，避免出现大部分病程记录未完成即上交病案室以逃避病历迟交惩罚现象，一经发现即按病历迟交处理。同时请临床医师注意病历书写时认真仔细，避免出现病案首页西医诊断漏填现象，注意加强入院记录，病案首页及病程记录书写，加强病历内涵质量。 3、输血病历方面，请注意输血记录、输血申请单、输血同意书书写的规范性及完整性。 持续改进措施 4、关于核心制度检查方面，主要问题在于各种病历讨论：如疑难，死亡，术前讨论记录等核心制度大部分科室流于形式，未认真落实执行，认真、全面记录医疗质量与安全活动记录本，及时上报及登记医疗不良事件。 5、医技科室方面，希望加强与临床科室沟通，注意报告及时性，加强危急值管理，临床医师开具辅助检查申请单时注意完善病人相关信息特别是临床诊断、病史摘要及体征描述。 6、合理用药方面，使用药物要及时详细记录，严格按照《抗菌药物临床应用指南》执行；辩证使用中成药，合理使用中成药。 科室质量管理内容 1、病案质量 病历是医疗行为的法定载体，是医疗活动的真实记录，是基本诊断与治疗的主要依据，是医疗争议与事故处理的法定证据。要切实树立证据意识：打官司就是在打证据！！！写病历就是在写法律证据！ 病历书写必须保证书写时限合法，如果没有在法定时间内完成，一旦发生医疗纠纷，事后眷写病历不具有法律证据效力，且有编造病历之嫌！！！ 保障医疗安全，加强病案书写管理：要增强病历书写的法律意识 增强举证责任意识 3）医嘱处方点评 2、核心制度管理 3、完成科室医疗质量自查总结： 提交自查总结表科室医疗质量自查总结表.doc * 模板来自于 * 全院共抽查病历920份，其中运行病历558份，归档病历362份 运 行 病 历 归 档 病 历 院级 专家 抽查 运行 病历 362份 缺陷 950例 大缺陷1例：转科病人转入1周无转入记录 危重病历管理优秀的科室： ICU、内一科 危重病历管理较差的科室： 外三科、内三科 检查在架危重病历63份， 质量优良56份，占89%， 质量较差7份，占11%。 本季度围手术期病历检查情况 围手术期管理优秀科室：外一科，外四科 围手术期管理较差科室：外二科，骨二科 抽查围手术期病历163份，其中质量优良109份，占66.9%，较差病历54份，占33.1%。 本季度与上季度相比较，上季度共检查围手术期病历193份，发现251处缺陷，本季度共检查163份病历，发现缺陷305处，提示本季度围手术期病历缺陷率明显上升：重大缺陷如：无手术记录占检查病历百分比19.0%，较上季度8%上升11.0%，手术审批书无科主任签名占35.6%较上季度23%上升12.6%。 普通乙级病历： 肾内科 汤小卜 （229691） 单否乙级病历： 肾内科 李沁穗（229037）汤小卜（226165） 康复三科 刘继 （233375）雷植淇（231440） 外二科 刘义军（230776） 骨六科 朱耘（235007）胡一名（234788） 本季度共抽查出院病历376份，甲级病例368份，乙级病历8份（单否乙级病例7份），甲级病历率97.9%。 甲级病历未达标的科室： 骨六科83.3% 康复三科77.8% 肾内科66.7% 抽查归档病历376份，发现缺陷1220处。从缺陷分布情况看：主要分布在病程记录，其次为入院记录、查房记录及首次病程记录。 其中重大缺陷分布在 1、病案首页3例 1）均为首页西医出院诊断漏填；出现在骨六科朱耘235007、胡一名234788；康复三科雷植淇231440 2、病程记录3例： 1）2例无住院期间对诊断治疗有重要价值的辅助检