三级甲等医院科室迎评工作汇报资料.ppt

高血压科迎评工作总结   2012年8月6日 * * 努力方向 1 科室简介 2 3 4 整改措施 5 工作亮点 目 录 问题分析 * * 科室人员结构 住院 医师 主任 副主任 医师 主治 医师 护士长 助理 护士 医疗组（副主任） 目前我科室共有医务人员54人 护理组（护士长） * 问题分析 自查自评阶段 规章制度 知晓率 各种培训 不全面 规划流程 欠缺 规章制度 不完善 高血压科迎评小组 组长：主任 副组长：副主任、护士长、副护士长 内审员： * 整改措施 * 组织内容安排 * 全科进行理论考试、操作培训 科主任检查考核结果、进行自评 学习、巩固、提高 每日科主任带领全科学习应知应会、核心制度 迎评办检查、再整改 整改措施 方法步骤 具体措施 1 为不影响医疗工作正常进行，我科医护人员利用早上、中午时间学习等级医院评审相关制度，科主任作解读和要求，贯彻在医疗实践中 2 迎评办所发应知应会内容随时利用中午时间学习，每位医生将其抄写至随身携带的笔记本中，随身查阅、熟悉，并进行考核。 3 利用晨交班强调应知应会内容，并进行手卫生、心肺复苏、消防演练等考核；每日中午学习各种规章制度并考核。 心肺复 苏术 手卫生 知识 消防应急 措施 全员反复培训、全体医护人员100%掌握 * C级 B级 A级 科室自评 56.5% 95.5% 40.3% 14.9% 经过全体医护努力及在迎评办的督导检查协助下 * 密切联系患者 文档条目清晰 四级目录 条理清晰 工作亮点 目 录 1. 病案管理制度 2. 新技术准入制度 3. 新技术、新项目准入管理工作制度 4. 自治区人民医院手术审批制度 5. 自治区人民医院术前讨论制度 6. 自治区人民医院围手术期管理制度 7. 临床科室医院感染病历报告制度 8. 自治区人民医院传染病报告管理办法 9.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 10.医疗纠纷投诉处理工作制度 目 录 1. 门（急）诊首诊负责制度; 2. 三级医师查房制度; 3. 医师值班、交接班制度 4. 病历书写制度 5. 患者身份识别制度及工作流程 6. 医嘱制度与执行流程 7. 查对制度 8. 模糊不清有疑问医嘱的澄清制度 9. 重危病人抢救制度 10. 疑难、重危病例讨论制度 目 录 1 死亡病例讨论制度 2.院内会诊制度 3.院内急会诊制度 4.医师外出会诊制度 5.医师外出会诊管理制度 6.患者院内转科工作流程 7. 患者转院工作流程 8.出院随访与指导制度 9.患者知情同意告知制度 10.鼓励患者参与医疗安全管理的规定 各种应急及处理预案目录 1.医疗风险防范及应急处理预案 2.自治区人民医院医疗事故防范及处理预案 3.医院突发公共卫生事件应急预案 4.医疗风险差错、事故防范及应急预案 5.批量突发意外伤害事件抢救应急预案 6.出现SARS 患者或疑似患者应急预案 7.突发人禽流感防治应急预案 8.急危重症患者处理应急预案 9.处理急危重症患者流程预案 10院内紧急意外事件应急预案 11.医院火灾应急预案 12.医院感染暴发应急预案 13.医院、科室消防应急预案 院感相关制度职责目录 1、院感常用制度： 1）、医院感染管理制度 2）、医院感染病例监测与报告制度 3）、医院感染暴发报告与控制制度 4）、医务人员职业接触防护制度 5）、医务人员手卫生制度 2、自治区人民医院医院感染管理相关职责制度： 1）、自治区人民医院感染管理委员会职责 2）、临床医院感染管理小组工作职责 3）、临床医院感染兼职医师职责 4）、临床医院感染兼职护士职责 5）、医院感染管理制度 6）、医院感染病例监测与报告制度 7）、医院感染暴发报告与控制制度 8）、医院感染管理教育与培训制度 9）、一次性使用无菌医疗用品管理制度 10）、医院消毒药械管理制度 经反复多次学习培训及考核， 核心制度、应知应会、“危急值”制度、医疗（安全）不良事件及医疗隐患报告制度。 知晓率100% * 核心制度知晓率高 密切联系迎评 核心制度、 手卫生、 院感知识， 全体人员 熟练掌握， 100%知晓 工作亮点 * 核心制度执行力强 科主任亲自解读病历书写规范，亲自修改病历，组织全科参与病历质控。 工作亮点 * 今后努力的方向 保证C级达到100%。 继续完善B级及A级条款， 尽快达标。 *