表格A-健康護理及促進計劃適用.docVIP

健康護理及促進基金委員會 申請表格 非研究性質的促進健康計劃及種子撥款計劃適用 注意： 填寫本表格之前，請細閱「申請指引 – 種子撥款計劃」及「申請指引 – 非研究性質的促進健康計劃撥款」（申請資料可於網站 .hk 下載）。如申請人所提供的資料不完整或失實，其申請將不獲考慮。在處理申請時，政府保留權利要求申請人提交額外的文件及資料。 如提交的申請獲批，主申請人和管理撥款機構的名稱及申請表之第2、5及7項的資料及計劃的進展，將發放予公眾以作參考。 本表格須以電腦填妥，字型大小須在11或以上。 計劃名稱 過往曾否向健康護理及促進基金遞交以上計劃書？ 沒有 有 (計劃參考編號： ；對上一次遞交計劃書的評級： ) 請選擇以下其中一項申請： 種子撥款計劃 〈每項資助金額通常不超過五十萬元〉 有效切合目標組別的需要 讓社區參與伙伴活動 動員社區資源，以及提升社區參與促進健康活動的能力 在撥款期過後可持續推行 非研究性質的促進健康計劃〈每項資助金額通常不超過三十萬元〉 延續/擴展有效的非研究性質的促進健康計劃 (申請必須為過往獲健康護理及促進基金資助並已完成計劃之延續；已完成計劃之撥款及本項申請之資助金額合共通常不超過五十萬元) 計劃須包含以下要素： 建基於成功的獲健康護理及促進基金資助的計劃: 過往獲健康護理及促進基金資助的計劃名稱及計劃參考編號： 計劃名稱： 計劃參考編號： 計劃成員往績良好 傳授技能及知識予更廣大的社區伙伴網絡 範圍更大的受惠人士 在撥款期過後可持續推行 申請資助同一促進健康計劃之經常開支不會獲得考慮。 1. 申請人詳細資料* – 計劃成員 (部份資料請以中英文填寫) *若申請人超過四名，應複印此表填寫 主申請人 名銜(請圈出) 教授/博士/醫生/先生/女士/小姐 姓 名 Title (please circle) Prof/Dr/Mr/Mrs/Ms Surname Forename(s) 職位 Position 機構 Organisation 請簡述機構的背景，例如宗旨、歷史、成員、經費來源、主要業務或服務、過往舉辦健康促進計劃的經驗 詳細地址 Full Address 電話 傳真 電郵地址 參與形式 (如：專業意見、技術支援、財政資助、設備、場地等等) 近期參與的相關／類似計劃（計劃名稱、日期及申請人擔當的職位／職責） 申請人2 名銜(請圈出) 教授/博士/醫生/先生/女士/小姐 姓 名 Title (please circle) Prof/Dr/Mr/Mrs/Ms Surname Forename(s) 職位 Position 機構 Organisation 請簡述機構的背景，例如宗旨、歷史、成員、經費來源、主要業務或服務、過往舉辦健康促進計劃的經驗 詳細地址 Full Address 電話 傳真 電郵地址 參與形式 (如：專業意見、技術支援、財政資助、設備、場地等等) 近期參與的相關／類似計劃（計劃名稱、日期及申請人擔當的職位／職責） 申請人3 名銜(請圈出) 教授/博士/醫生/先生/女士/小姐 姓 名 Title (please circle) Prof/Dr/Mr/Mrs/Ms Surname Forename(s) 職位 Position 機構 Organisation 請簡述機構的背景，例如宗旨、歷史、成員、經費來源、主要業務或服務、過往舉辦健康促進計劃的經驗 詳細地址 Full Address 電話 傳真 電郵地址 參與形式 (如：專業意見、技術支援、財政資助、設備、場地等等) 近期參與的相關／類似計劃（計劃名稱、日期及申請人擔當的職位／職責） 申請人4 名銜(請圈出) 教授/博士/醫生/先生/女士/小姐 姓 名 Title (please circle) Prof/Dr/Mr/Mrs/Ms Surname Forename(s) 職位 Position 機構 Organisation 請簡述機構的背景，例如宗旨、歷史、成員、經