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这是健康的库存,以协助查明的健康问题有关,你的经验与.doc
CSTS 健康问卷
面对突如其来的灾难所造成的流离失所让您体验到各种各样的精神压力。这份问卷是用来测定您所遭受精神创伤的程度。
在回答问题之前,请您认真阅读有关问题的说明。答案是没有正确和错误之分的。您可以用合适自己的方式回答。
您将有自己的代码,以便今后随访时用它查找您的问卷资料。我们只使用您的代码,而不会使用您的真实名字。
整个问卷调查过程可以帮助查出新发生的问题。
如果您同意参加,请先回答有关组成您的代码的问题,然后再做问卷表。
请在这一栏中填上您的姓氏汉语拼音的最后一个拼音字母。(如您姓张, 汉语拼音为“Zhang”, 最后一个字母为”g”, 您就可以填上“g” , 作为您代码的第一个字母)
————————
2.,请在这一栏中填上您出生地的汉语拼音中的第一个拼音字母。作为您代码的第二个字母。(如您来自成都, 汉语拼音为“Chengdu”, 第一个字母为“C”, 您就可以填上“C” )
_____________
3., 请在这一栏中填上您出生月份
_________
4, 请在这一栏中填上您出生日
___________
5, 请在这一栏中填上您出生年份
_________
将上述字母和数字连在一起即为您的代码。
第一部分
1,在地震之前,您曾寻求过精神卫生保健的帮助吗?这包括看心理学家,精神科医师,或接受过心理资讯等?
A, 曾寻求过.
B,没有寻求过.
如果曾寻求过,请说明是什么原因造成您寻求精神卫生保健帮助的。
_________
2,在地震之前,您服过什么药物吗?如果服过,请列出药名。如果您不知道所服药物的名字, 请说明您为什么要服药(如为了治疗高血压服药等)。
—————
3,请选出地震以来您受到这情绪干扰的程度。情绪干扰是多种多样的,如焦虑,沮丧或易怒。情绪干扰的程度分成5级,请选其中的一个:
1, 无干扰
2, 轻度干扰
3, 中度干扰
4, 重度干扰
5, 极重度干扰
4,请选出自地震以来,情绪因素所造成您日常活动受影响的程度。影响程度分为5级,请选其中的一个:
1, 无影响
2, 轻度影响
3, 中度影响
4, 重度影响
5, 极重度影响
5,过去的30天里有多少天您感到自己的身体健康不佳。
————天
6,过去的30天中有多少天您感到自己有精神方面的问题? 其中包括心理压力,抑郁,和情绪问题。
————天
7,过去的30天中有多少天因为您的身体健康或者精神方面的问题而导致您不能
从事日常活动或任务?
—————天
8,地震时和地震后,您觉得害怕,无助,焦虑,恐惧或绝望的程度有多大? 程度分为5级,请选其中的一个:
1, 无感觉
2, 轻度
3, 中度
4, 重度
5, 极重度
9,在过去2周内,您受下列问题影响的程度有多大?每一項的影响程度分为4级,请选其中的一个:
没有过 有几天 有一半时间 几乎每天 1 无兴趣或不高兴做事 1 2 3 4 2 情绪低落,沮丧,或无望 1 2 3 4 3 入睡困难或睡不熟,或睡的太多 1 2 3 4 4 感到乏力或没有精力 1 2 3 4 5 没胃口或吃的多 1 2 3 4 6 自我感觉极差,或感到自己是一个失败者,是自己让自己和家人无光 1 2 3 4 7 注意力不能集中, 如不能读报或看电视 1 2 3 4 8 别人能查觉到您行动,说话缓慢或查觉到相反的表现,烦躁不安,来回不停的走动 1 2 3 4 9 有想死或以某种方式伤害自己念头 1 2 3 4 10 有伤害他人的念头 1 2 3 4
10,您对自己身体健康的担心程度是怎样的?担心程度分为5级,请选其中的一个:
1,不担心
2,一点点担心
3,担心
4,很担心
5,十分担心
11,地震时或地震后,您觉得生命受到威胁的程度如何?威胁的程度分为5级,请选其中的一个:
1,没有被威胁
2,一点点被威胁
3,中等程度上被威胁
4,相当程度上被威胁
5,受到极大的威胁
12,您接触到过任何有害或有毒物质(例如,化学或感染)吗?
1,接触过
2,没有接触过
3,不知道接没接触过
13,地震时或地震后您有没有见到过任何人死亡或看见过尸体?
1,见到过
2,没有见到过
14, 以下各项是人们在心理刺激事件后有时会遇到的困扰,评估每项与地震的关系程度。困扰的程度分为5个级别。针对每一项,请选出在过去一个月里您被困扰的级别。
没有 轻度 中度 重度 极重度 1 反复出现与地震有关的令人不安的记忆,思维,或视觉图像 1 2 3 4 5 2 反复出现与地震有关的令人不安的梦境 1 2 3 4 5 3 突然有地震会再度发生的感觉(尤如地震重现的感觉) 1 2 3 4 5 4 当某事引起您想到地震时,您感到非常的生气 1 2 3 4 5 5 当某事引起您想到地震忆时,您会
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