6.第一章心血管解剖(定).docVIP

第一篇 心血管麻醉学基础 第一章 心血管解剖 本章简要介绍心血管手术相关应用解剖。 第一节 心包 心包是一个纤维浆膜囊，包裹于心脏和大血管的外表，呈圆锥形，基底部附着于膈肌的中央部分。心包前面上方有两侧胸膜、肺和胸腺覆盖，与胸骨隔离；前面下方在左侧第五肋软骨的胸骨端后面，为心包无胸膜覆盖部分；上面与主动脉外表的纤维层相混合，与颈深筋膜的气管前层连续。心包的结构分为壁、脏两层。壁层的外表为纤维层，包被在外面，内层为浆膜层；脏层为浆膜层，紧贴在心肌面及心外膜之间。壁、脏层之间为心包腔，在正常状态下，为一个潜在的间隙，内有少量浆液。 一、心包大隐窝 心脏下面有一个大间隙，称为心包大隐窝，处于心脏下面与膈面心包之间，略偏左方。当人体直立时，心包液大都积聚于此大隐窝内。心包发炎时，因脓液的积聚，纤维索在此沉积较多，因而此处心包增厚也较甚。此外心包腔内还有几个窦腔及隐窝。右剑突后作切口入心包大隐窝，排脓效果最好。 二、心包斜窦 位于左心房的后面，偏于左侧。脏层心包从心脏的前面和下面向上及向后伸展，盖于左心房的表面，在肺上静脉水平向下转折，覆于食管及主动脉前面，而形成这个窦腔，其边界成“┌ ”形。心包斜窦的右方有右肺静脉及下腔静脉，左上方有左肺静脉。如以右手食指放在心尖后面，向上及向右推进，至肺上静脉的平面时，即被此窦腔的顶界浆膜所阻。 三、横窦 位于升主动脉和肺动脉主干的后面。横窦的背面有上腔静脉、左心房和右肺动脉。此处心包的脏层完全覆盖于此两大动脉的表面。横窦贯通于左、右心包腔之间。进行心内直视手术时，如需阻断主动脉和/或肺动脉的血流，可以手指横贯此窦，将主动脉、肺动脉近端抬起，即可用控制钳夹住这些血管的根部（见图1-1）。 图1-1 横窦示意图 四、心包小隐窝 在右侧心包腔内，由于心包在大血管表面高低不平地翻转，便形成几个心包小隐窝。最高的一个处于升主动脉后面，上腔静脉和右肺动脉的前面，直接与心包横窦相通，亦即横窦的入口；其次是位于上腔静脉外侧的后面，在右肺动脉和右肺静脉之间的隐窝；其余的两个小隐窦，一个处于右肺上、下静脉之间，另一个处于右肺下静脉和下腔静脉之间。在左侧心包腔内也有一个小隐窝，位于左肺动脉和左肺上静脉之间，其内侧界为Marshall氏折。 五、房间沟 右心房和右肺静脉之间形成一沟，表面有一薄层脂肪组织覆盖，在此处切开心包脏层，解剖脂肪组织，便能显露与右肺静脉相连的左心房壁，可深及1.5cm以上。此时可见左、右心房的肌壁，中间为房间沟。此解剖常应用于二尖瓣手术的右侧途径，或用于切入左心房施行二尖瓣替换术。 六、心包浆膜的反折 附着于主动脉上的心包浆膜，最高达6cm，由此向双侧斜行向下覆于上腔静脉和肺动脉上。由主动脉跨往肺动脉主干时心包浆膜左缘边界抵达动脉导管韧带或未闭的动脉导管表面近肺动脉的一端。 第二节 心脏 一、心脏在纵隔内所处的位置和外形 心脏是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后偏扁的圆锥体，表面覆盖有心包膜，位于中纵隔内偏前下部。心脏是分隔成为四个腔，约有1/3在正中线的右侧，2/3在左侧，靠其基部有大血管附着。它的长轴是从其基底部通过心房间隔、心室间隔而到心尖，呈倾斜状，由右肩斜向左肋下区，与身体正中线构成约45度角，而心底是向右后上方，右半心的大部分是在前面，左半心大部分是在后面及下面。从正面看，心脏的右缘为右心房，左缘为左心室。心脏的两侧和前面的大部分被肺和纵隔胸膜所覆盖，前面只有一小部分，主要是右心室，贴近胸骨和第三~六肋软骨，心脏的后面与食管、胸主动脉、奇静脉及迷走神经等相联属，心脏的下面紧贴膈肌腱。 心脏表面有浅沟可以区分左、右心室和心房。前、后心室间沟区分左、右心室，它们的下端在心尖右侧相交成为心尖切迹；左、右心房间沟较浅而不明显，位于右心房后界与右肺静脉前壁相交接的地方，其表面有一层淡黄色的脂肪组织，在其深部常有数个小静脉跨过心房间沟。 心脏有三面：前面向前凸出称为胸肋面，大部分为右心室和右心房，小部分为左心室和一小部分左心耳。后面主要是左心房。下面平坦与膈肌相贴称为膈面。 心脏有两边缘：左缘较钝，称为钝缘。主要为左心室，斜向下至心尖，左缘上方很短的一段为左心耳。右缘较锐，称为锐缘。右缘上部为右心房，下部为右心室。 心尖圆钝、游离，由左心室构成，朝向左下方，与左胸前壁接近，在左侧第五肋间锁骨中线内侧1～2cm处可扪及心尖搏动。 心底朝向右后上方，主要由左心房和小部分右心房构成。上下腔静脉分别从上下注入右心房；左右肺静脉分别从左右两侧注入左心房。心底后面以心包后壁与食管、迷走神经和胸主动脉相邻。 二、心肌 （一）心肌层 心房壁肌层很薄，分深、浅两层。浅层心肌纤维包绕左、右心房壁，并进入房间隔，呈“8”字形行走于两个房室环；深层肌主要连接在一个房室环上。 心