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肠梗阻病人的护理 【概念】 【分类与发病机制】 【护理评估】 【护理诊断及合作性问题】 【护理目标】 【护理措施】 【护理评价】 任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。 （一）分类 （二）病理生理 肠梗阻的分类 (一)按梗阻发生的原因分类 机械性 动力性 血运性 (二)按肠壁血运有无障碍分类 单纯性 绞窄性 (三)按梗阻部位分类 高位小肠 低位小肠 (四)按梗阻程度分类 完全性 不完全性 （二）病理生理 1．局部改变 2．全身变化 肠管局部 肠内积气、积液增多 肠扩张 肠腔内压力不断增加 肠壁血运障碍 静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色 动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色 肠壁因缺血而坏死、穿孔 全身变化 ①体液丧失 ②细菌繁殖和毒素吸收 ③呼吸和循环功能障碍 护理评估 （一）健康史 （二）身体状况 （三）心理——社会状况 （四）辅助检查 （五）治疗要点及反应 （一）健康史 注意询问有无腹部手术或外伤史，有无腹外疝、腹腔炎症及肿瘤病史，有无习惯性便秘，既往腹痛史及本次发病的诱因等。 （二）身体状况 1．症状 2．体征 3．肠梗阻性质的评估 1.症状 痛、吐、胀、闭 体征 腹部体征 视：腹胀，肠型，蠕动波 触：腹块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失 全身 脱水、休克（晚期） 3．肠梗阻性质的评估 出现下列情况者应高度怀疑发生绞窄性肠梗阻的可能： ①起病急，腹痛持续而固定，呕吐早而繁； ②腹膜刺激征明显，体温升高、脉搏增快、血白细胞升高； ③病情发展快，感染中毒症状重，休克出现早或难纠正； ④腹胀不对称，腹部触及压痛包块； ⑤移动性浊音或气腹征（＋）； ⑥呕吐物、胃肠减压物、肛门排泄物或腹腔穿刺物为血性； ⑦X线显示孤立、胀大肠袢，不因时间推移而发生位置的改 变，或 出现假肿瘤样阴影。 （三）心理——社会状况 评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的心理准备； 有无过度焦虑或恐惧；是否了解围手术期的相关知识。 了解病人的家庭、社会支持情况，包括家属对肠梗阻相关知识的掌握程度，对病人经济和心理的支持情况等。 （四）辅助检查 1．实验室检查 2．X线检查 1．实验室检查 ①血常规：血红蛋白、红细胞比容及尿比重升高。 绞窄性肠梗阻多有白细胞计数及中性粒细胞比例的升高； ②血气分析及血生化检查：血气分析、血清电解质、血尿素氮及肌酐检查可出现异常。 2．X线检查 肠梗阻发生4～6小时后，腹部立位或侧卧透视或摄片可见多个气液平面及胀气肠袢； 空肠梗阻时，空肠粘膜的环状皱壁可显示鱼肋骨刺状改变。 （五）治疗要点及反应 非手术治疗 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质及酸碱平衡失调、防治感染 手术治疗 解除梗阻：粘连松解、扭转复位、疝复位、肿瘤切除，坏死肠段切除等 护理诊断及合作性问题 1．体液不足 与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关 。 2．疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 。 3．体温升高 与肠腔内细菌繁殖有关 。 4．潜在并发症 腹腔感染、肠粘连。 护理目标 病人的体液平衡得以维持；疼痛缓解；体温维持在正常范围。 护理措施 （一）非手术疗法的护理 （二）手术前护理 （三）手术后护理 （四）心理护理 （五）健康指导 （一）非手术疗法的护理 1．一般护理 2．病情观察 3．治疗配合 1．一般护理 （1）体位：取低半卧位，休克病人则应改成平卧位，并将头偏向一侧，防止误吸而导致窒息或吸入性肺炎。 （2）饮食护理：早期多须绝对禁食禁水，梗阻解除后12小时可进少量流质，48小时后试进半流质饮食。 2．病情观察 非手术疗法期间应密切观察病人生命征、症状、体征及辅助检查的变化，高度警惕绞窄性肠梗阻的发生。 3．治疗配合 （1）胃肠减压 （2）解痉止痛 （3）记录出入液体的数量和性状 （4）液体