腰腿痛与颈肩痛外科主治医师考试考点.docVIP

腰腿痛与颈肩痛外科主治医师考试考点　　一、腰椎间盘突出症的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗　　腰椎间盘突出症是指腰椎间盘的纤维环破裂和髓核组织的突出、压迫和刺激相应水平的一侧或两侧坐骨神经根而引起一系列症状和体征。　　多见于腰4～5，其次为腰5～骶1或腰3～4，临床分为四型：膨出型、突出型、脱垂游离型、Schmorl结节及经骨突出型。　　临床表现：　　1.病史：常有外伤或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。　　2.症状　　腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状，发生率约为91%。疼痛主要在腰背部或腰骶部，反复发作。95%的腰椎间盘突出症发生于腰4～5，和腰5～骶1椎间隙。疼痛为放射痛。腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退,踝及趾背伸力下降；骶1神经根受累者，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，趾及足跖屈力下降，踝反射减弱或消失；可因咳嗽、打喷嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神经支配区域的痛觉减退，患肢麻木，肌瘫痪，或出现会阴部麻木，排便、排尿无力等马尾综合征。　　3.体征　　（1）行走时脊柱侧凸，骨盆倾斜，腰部活动受限。　　（2）突出椎间隙的棘上韧带或棘突旁有压痛。　　（3）椎旁有局限性叩击痛。　　（4）直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，其阳性率约90%。若在直腿抬高试验出现阳性时缓慢降低患肢高度，待放射痛消失再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经又出现放射痛，则称为加强试验阳性。　　（5）神经系统症状：80%患者有感觉异常，70%～75%的患肢肌力下降，有的出现反射异常，如踝反射或肛门反射的减弱或消失。　　4.特殊检查　　（1）X线平片：可发现有无结核、肿瘤等骨病，有重要鉴别诊断意义。　　（2）X线造影：脊髓、硬膜外造影，脊髓静脉造影等方法都可以间接显示有无椎间盘突出及其程度，且准确性达80%以上。由于这些方法存在较严重的并发症，故应严格掌握其适应证。　　（3）B型超声检查虽简单无损伤，但定位困难，尚待进一步研究。　　（4）CT和MRI检查：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等，对本病有较大的诊断价值。MRI除有CT的优点外，尚可更清晰全面地观察到突出髓核与脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。　　（5）电生理检查（肌电图、神经传导速度及体感诱发电位）可协助确定神经损伤的范围及程度，亦可观察治疗效果。　　依据病史、症状、体征和辅助检查来诊断典型的腰椎间盘突出症病人并不困难。但对多数引起腰痛、腿痛及少数可同时有腰腿痛的其他疾病应予鉴别，以免延误治疗。　　（二）鉴别诊断　　1.以腰痛为主的疾病　　（1）腰肌劳损和棘上、棘间韧带损伤：此类为最常见的腰痛原因。　　（2）第3腰椎横突综合征。　　（3）椎弓根峡部裂与脊椎滑脱症。　　（4）腰椎结核或肿瘤。　　2.以腰痛伴坐骨神经痛为主的疾病　　（1）腰椎管狭窄症：是指各种原因导致的椎管、神经根管、椎间孔的狭窄，并使相应部位的脊髓、马尾神经或脊神经根受压的病变。以神经源性间歇性跛行为主要特点，常表现为症状重、体征轻。但主要鉴别还需要影像学检查结果。　　（2000-3-120）.男，60岁，间歇性跛行6年。下蹲时疼痛减轻，骑自行车正常。直腿抬高试验阴性。X线片示：腰椎骨质增生明显。最可能的诊断是（A）　　A.腰椎管狭窄症 　　B.腰椎间盘突出症 　　C.慢性腰肌劳损 　　D.棘间韧带损伤 　　E.腰椎结核 　　【答疑编号对该题提问】　　（2）神经根或马尾肿瘤 　　3.以坐骨神经痛为主的疾病　　（1）梨状肌综合征。　　（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎症、肿瘤等。　　（三）治疗　　1.非手术治疗 腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。其目的是使受刺激的神经根炎性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫。　　非手术治疗主要适用于：　　①年轻、初次发作或病程较短者；　　②休息后症状可自行缓解者；　　③X线检查无椎管狭窄者。　　具体方法　　（1）绝对卧床休息，3周后带腰围起床活动，3个月内不作弯腰拾物动作。　　（2）持续牵引一般在7～15kg，抬高床尾作反牵引2周，但对孕妇、高血压和心脏病者应列为禁忌。　　（3）理疗和推拿、按摩。　　（4）皮质类固醇硬膜外注射，每7～10天一次，三次为一疗程。　　（5）髓核化学溶解法：常用木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶注入椎间盘内，使髓核和纤维环溶解，从而减轻对神经根的压迫。因这些酶均有产生过敏反应的可能，并在局部引起出血、粘连，所以至今很少应用。　　2.经皮髓核切吸术　　利用椎间盘镜或特殊的器械在X线的监视下直接进入椎间盘将部