危重病人的病情观察详解.doc

危重病人的病情观察 意义：病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 病情观察的内容：一、一般情况的观察 二、特殊系统的观察 　一般情况的观察：1.发育与体型；2.饮食与营养；3.面容与表情；4.体位；5.姿势与步态；6.皮肤与黏膜 　　1.发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。 　　2.饮食与营养：观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。 　　临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。 　　对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。 　　3.面容与表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）贫血面容；5）满月面容；6）甲亢面容；7）肾病面容；8）肝病面容；9）伤寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水肿面容；13）肢端肥大症面容 　　4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位 　　5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。 　　醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 　　共济失调步态：见于脊髓痨患者 　　慌张步态：见于震颤麻痹患者。 　　跨阈步态：见于腓总神经麻痹。 　　剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。 　　间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。 　　6、皮肤与黏膜： 　　皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。 　　皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。 　　皮肤弹性与水肿 　　皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。 　　皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化　　二、特殊系统的观察： 　　1、神经系统的观察： 　　1）意识状态的观察：正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。 判断意识障碍的程度1.意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。　　2.谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。3.嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。4.昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。 5.昏迷 是高度意识障碍，按其程度可分为； 1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。 （2）深昏迷 意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反应，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均丧失，四肢肌肉松软，大小便失禁，生命体征亦出现不同程度的障碍，呼吸不规则，有暂停或叹息样呼吸，血压下降。正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下直径2.5～4 mm，对光灵敏。 　　（1）双侧瞳孔散大：瞳孔直径5mm，称瞳孔散大，见于颅内压增高， 濒死状态等。 　　（2）双侧瞳孔缩小：瞳孔直径2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。 　　（3）一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。 　　（4）一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。 　　（5）双侧瞳孔大小不等：提示颅内病变，如脑外伤，脑肿瘤等　2）脉搏：A 节律异常 　　间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。 　　脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个“不”字：心率快慢不一、心音强弱不等，脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。 　　B 强弱异常 　　洪脉：脉搏强而大，如发热。 　　细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 　　交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。 　　奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。 　　脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。 　　若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。 　　4）血压： 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg. 　　体位影响：立位＞坐位