胃肠胰神经内分泌瘤的诊断与治疗(20140905陈刚)详解.doc

胃肠胰神经内分泌瘤的诊断与治疗 南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科，南京，210008 陈 刚 一．神经内分泌肿瘤的起源、命名及流行病学 （一）NET的起源与命名演变 神经内分泌肿瘤（Neuroendocrine Neoplasm，NEN） 根据分化程度不同，神经内分泌肿瘤（NEN）又分为高分化的神经内分泌瘤（Neuroendocrine Tumor，NET）euroendocrine Carcinoma，NEC）。需要强调的是，NET和NEC不是一种疾病的两个阶段，而是两种不同的恶性肿瘤，他们都可发生远处转移，区别只是恶性程度的不同。事实上，他们从胚胎干细胞开始就已经分化了。而混合性腺神经内分泌癌（Mixed denoendocrine Carcinoma, MANEC）腺上皮和神经内分泌细胞两种成分的恶性肿瘤，两种成分至少占30%。 astroenteropancreatic Neuroendocrine Tumor,GEP-NET)。 NET曾经被命名为“胺前体摄取及脱羧细胞肿瘤（APUD肿瘤）”或“弥散神经内分泌系统肿瘤”。所谓APUD（Amine Precursor Uptake and Decarboxylation）系统，是指来源于胚胎神经嵴的一系列内分泌细胞，弥散在许多器官及内分泌腺体内，能够从细胞外摄取胺的前体，并通过细胞内氨基脱羧酶的作用，使胺前体脱羧形成相应的胺（如多巴胺、5-羟色胺等）和多肽激素。现又称之为弥散神经内分泌细胞（Diffuse Neuroendocrine Cells），已发现40余种。在中枢存在于下丘脑－垂体轴和松果体，在周围存在于胃、肠、胰、呼吸系统、泌尿生殖系统、甲状腺、甲状旁腺及肾上腺髓质。如甲状腺有分泌降钙素的C细胞，胃有分泌胃泌素的G细胞、胰岛有分泌胰岛素的B细胞及分泌高血糖素的A细胞、十二指肠有分泌肠促胰肽（secretin）的S细胞和分泌胃性抑制肽（gastric inhibitory peptide）的细胞等等。 GEP-NET起源于原始胚肠发育而来的器官。位于食管、气管和支气管、肺、胸腺、胃、十二指肠和胰腺的为前肠肿瘤；位于小肠、阑尾、盲肠和升结肠的为中肠肿瘤；位于横结肠、降结肠和直肠的为后肠肿瘤【1，2】。 NET更为人熟知的名称是“类癌（Carcinoid）”。1907年Oberndorfer提出类癌的概念，认为是一种罕见的、生长缓慢且预后良好的肿瘤。“类癌”的名称暗示其具有良性肿瘤的特质，事实上所有的NET都具有恶性潜能，通常可转移到肝脏。 2000年WHO建议逐渐废除“类癌”一词。由于已被长期广泛使用，目前仍允许作为第二诊断。不再使用“APUD肿瘤”、“弥散神经内分泌系统肿瘤”这两个名词。 2010年WHO根据病理切片的核分裂像和免疫组化染色的Ki67指数，将神经内分泌肿瘤(NEN)分为三个级别（Grading）核分裂/10高倍视野Ki-67指数≤2%核分裂2-20/10高倍视野Ki-67指数320%)和神经内分泌癌(NEC,G3，核分裂20/10高倍视野Ki-67指数20%NET G1即的类癌 WHO 建议以“部位+第一诊断+第二诊断”的方式命名NEN。如：“胃，神经内分泌瘤1级（类癌）”；“胰腺，神经内分泌瘤2级（胰岛素瘤）”；“小肠，神经内分泌癌”。 （二）NET的流行病学 相比其它肿瘤，NET发病率增加更加迅速。美国SEER（监测流行病学与最终结果）数据库显示，NET的发病率在过去30年内增加了5倍。 NET发病率增加的国家不仅限于美国，全球两个最大的NET数据库SEER和NRC（挪威肿瘤注册项目）的资料均显示NET发病率在升高。准确原因未知，可能与诊断技术改善、疾病意识增强、肿瘤筛查更加频繁及环境因素等有关【4,5】。 不同地区人群的NET发病率大约在3人/10万至6人/10万之间【5,6】，并在迅速升高。NET真正的发病率和患病率很可能被低估，发现和诊断时疾病往往已到晚期【6】，尸检中NET的检出率显示，NET患病率显著高于报道【7】。 胃肠胰神经内分泌瘤（GEP-NET）是最常见的NET类型，约占全部NET的55-70%【4】。有资料显示，GEP-NET发病率（Incidence）为 5.25人/10万，患病率（revalence）为 35人/10万。GEP-NET最常见的原发部位为小肠、直肠、胰腺和胃。美国SEER小肠0.95/10万；直肠0.86人/10万，胰腺0.32/10万，胃0.3人/10万。 各地统计结果有差别。美国SEER数据库显示，GEP-NET占全部NET的58%，其中发生于直肠的占17.2%，空/回肠13.4%，胰腺6.4%,胃6.0%，结肠4.0%，十二指肠3.8%，盲肠3.2%，阑尾3.0%，肝脏0.8%。此外肺的NET