云南省医疗美容主诊医师执业资格认定申请表详解.docVIP

附件1： 医疗美容主诊医师资格认定申请表 姓 名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单 位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师资格证书编码＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿ 医师执业证书编码＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿ 执业证书注册范围＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿ 报考类别 美容外科 头颈部 胸腹部 会阴部 美容牙科 牙齿美容修复 牙周美容 牙畸形美容 美容皮肤科 美容中医科 美容医疗应用技术 注：请在申请的相应项目后框内打“√” 填 表 时 间 年 月 日 云南省医学会制 表1 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 学 历 职 称 毕业学校 所学 专业 身份证 号码 手机号码 执业机构名称与 登记号 执业机构 地址 邮编 执业证书注册范围 申请医疗美容主诊医师类别 何时何地因何种原因受过何种奖励或处分 注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。 表2 ： 个人从事相关临床学科工作经历 注：仅填写取得《执业医师资格证书》后的工作经历 时间 工作单位 技术职务 证明人 医疗美容专业培训、进修时间及考核结果 备注 以上内容属实，申请人签字： 年 月 日 表3 ： 从事医疗美容工作机构（所在科室或诊所）意见 负责人意见： 印章： 年 月 日 执业机构意见 负责人意见： 印章： 年 月 日 州、市卫生行政部门意见 负责人意见： 印章： 年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人意见： 印章： 年 月 日 附件2： 医疗美容主诊医师资格认定注册申请表 姓 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单 位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医疗美容主诊医师资格证编码＿＿＿＿＿＿＿ 医疗美容主诊医师科目类别＿＿＿____＿＿＿ 医师资格证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师执业证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 执业证书注册范围＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表时间 年 月 日 云南省医学会制 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 学 历 职 称 毕业学校 所学 专业 身份证号码 手机号码 执业机构名称与登记号 执业机构地址 邮编 申请注册医疗美容执业类别 执业证书注册范围 从事医疗美容工作机构（所在科室或诊所）意见 负责人意见： 印章： 年 月 日 执业机构意见 负责人意见： 印章： 年 月 日 州、市卫生行政部门意见 负责人意见： 印章： 年 月 日 注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。 附件3： 医疗美容主诊医师资格报名分类汇总表 考点或单位（盖章）＿＿＿＿＿＿ 填表日期＿＿＿＿＿ 序号 姓名 工作单位 手机号码 申报项目（打√） 备注 外科 牙科 皮肤 中医 应用技术 新报名 再注册 头颈 胸腹 会阴 修复 牙周 畸形 合计人次 新报名