正确使用肌松药需注意的几个问题详解.docVIP

写在课前的话 肌肉松弛药的临床应用为外科手术和机械通气创造了优良条件，并提高了某些疾病的治疗效果，为此，正确使用肌松药和肌松拮抗药，尽量避免或减少药物的不良作用和并发症，尤为重要。本课件就肌松药使用中的注意问题进行详细阐述，旨在规范肌松药的使用，更好地发挥其临床作用。 ? ? ? 何谓肌肉松弛药？有何作用？理想的肌松药有哪些特征？ ? （一）肌肉松弛药的定义 通过与神经肌肉接头处的烟碱受体的竞争结合，从而阻断乙酰胆碱与烟碱受体的结合，抑制肌纤维收缩的药物。 （二）肌松弛药作用 1、阻断神经肌肉接头部的乙酰胆碱受体。 2、阻滞肌肉纤维动作电位的传导。 3、阻滞肌肉的收缩。 4、没有麻醉作用。 （三）现代理想肌松药的重要特征 1、对“理想肌松药”各个特性认同的百分比： （1）起效快：60% （2）恢复快：55% （3）无组胺释放：47% （4）易控制，可滴注：41% （5）不改变血液动力学：36% （6）无支气管痉挛：34% （7）低成本：28% （8）无蓄积：24% （9）无肌肉颤搐：9% 2、对“理想肌松药”观念的变化 （1）高药效：这一特点已经不作为考虑的优点. 因为增加药效的同时会降低控制肌松深度与作用时间的灵活性。 （2）低药效和易控制：意味着麻醉医师可以灵活控制临床所需要的不同肌松深度与效果。 3、理想肌松药的特征应该具备如下几点： （1）起效快； （2）中时效； （3）剂量反应关系确切（通过剂量调整可判定作用时间）。 （一）神经肌肉的解剖和生理 （二）ACh受体与神经肌肉接头 （三）神经肌肉兴奋传导与肌松药作用部位 ? ? ? 肌松药如何分类？每一类包括何种药物？药代和药效学各有什么特点？临床上如何应用？ ? （一）按作用机理分为两类： 1、去极化肌松药 去极化肌松药的作用类似乙酰胆碱（激动作用）。与乙酰胆碱的区别在于：去极化肌松药一旦与受体结合，便长时间停留在受体上（其分解非常缓慢），从而“冻结”了肌纤维膜，使其不能再收缩。 2、非去极化肌松药 非去极化肌松药与乙酰胆碱竞争同一受体，一旦与受体结合，便“霸占”了乙酰胆碱的结合位点，阻止乙酰胆碱引起肌纤维收缩（拮抗作用）。 （二）去极化肌松药 1、分类： （1）短时效：琥珀胆碱，是目前唯一用于临床的该类药物。 （2）中时效：十甲溴铵。 （3）长时效：氨酰胆碱。 2、琥珀酰胆碱（Succinylcholine） （1）作用特点：起效快（60s），用于快速插管；时效短（5～10min），用以困难插管的情况。 （2）琥珀酰胆碱副反应和局限：可引起颅内压升高、血清钾升高、心律紊乱、恶性高热，肌颤、肌强直、Ⅱ相阻滞、眼内压升高以及胃内压升高，不能拮抗。 （三）非去极化肌松药 1、药物的研发进展： 1968－ 潘库溴铵 （潘龙?） 1980－ 哌库溴铵 （阿端?） 1982－ 阿曲库铵 （卡肌宁?） 1983－ 维库溴铵 （万可松?） 1991－ 杜什氯铵 1992－ 米伐氯铵 1994－ 罗库溴铵 （爱可松?） 1996－ 顺式阿曲库铵 2、肌松药作用时间 短效（5～10min） 中效（20～30min） 长效（45～100min） ? 琥珀胆碱????? 维库溴铵 潘库溴铵 阿曲库铵 哌库溴铵 罗库溴铵 ? 3、维库溴铵(Vecuronium) （1）代谢特点：是单季铵甾类肌松药，40％～60％经肾以原形排泄，30％～40％在肝脏代谢；其代谢产物中3-OH维库溴铵的肌松作用为维库溴铵的80％。代谢产物40％经肾排泄，60％经胆汁排泄。 （2）作用特点：维库溴铵无解迷走作用，不释放组胺，适用于心肌缺血和心脏患者。 （3）药效学特性：ED95为0.05mg/kg，起效时间4～6min。3～5倍的ED95量时，其起效时间可缩短至1.1min～2.8min；静注2ED95剂量后恢复指数为10～15min，90％肌颤搐恢复时间为30min，气管插管量0.07～0.15mg/kg。 4、阿曲库铵(Atracurium) （1）代谢特点：该药属苄异喹啉类，经三个途径消除：非特异性脂酶分解，约占2/3；Hofmann降解，约占1/3；少量嗜核性物质反应。Hofmann降解呈温度和PH值依赖性，易导致药物效价降低。 （2）作用特点：分解产物Ｎ-甲四氢罂粟碱可通过血脑屏障，对中枢神经有刺激性兴奋作用。组胺释放倾向明显，引起低血压、心动过速，还可能引起支气管痉挛。减慢静注速度、控制用量以及在注药前给抗组胺药，可避免组胺释放所致的不良反应。 （3）ED95为0.23mg/kg，起效时间为3～4min，恢复指数为10～15min，90％肌颤搐恢复时间为30min。反复给药或持续静滴无蓄积作用。气管插管量为0.4～0.5 m