2003艾滋病治疗手册-张可要点.docVIP

艾滋病的系统病变 第八节 呼吸系统 呼吸系统包括上呼吸道和肺部两个部分，呼吸系统的疾病是HIV感染者最常见的并发症，其临床表现和病情的严重程度与感染的病原有关(如流行性感冒、支气管炎、细菌性肺炎或结核病等)，而且常常会有多种病原菌混合感染的存在。常见病原菌如下： 表1、呼吸系统感染常见病原菌 分类 病原菌 原虫 卡氏肺孢子虫 弓型体 分枝杆菌 结核分枝杆菌 鸟-胞内分枝杆菌 堪萨斯分枝杆菌 细菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 绿脓假单胞菌 克雷伯杆菌 军团菌 支原体 病毒 CMV 单纯疱疹病毒 EB病毒 真菌 新型隐球菌 夹膜组织胞浆菌 曲霉菌 念珠菌 卡氏肺孢子虫肺炎(见卡氏肺孢子虫肺炎章节) 结核分枝杆菌感染（见结核病章节） 一．细菌性肺炎 流感嗜血杆菌、链球菌、肺炎链球菌等引起的肺炎在艾滋病患者中比一般人群常见，表皮葡萄球菌、军团杆菌、克雷伯菌等感染也不少见。这些细菌性肺炎在艾滋病病人中常引起败血症而致病人死亡。 从临床上鉴别肺部机会性感染的性质是较因难的，胸部x线检查也无助于鉴别，痰检查可能有所帮助。艾滋病患者中多源性细菌和机会性感染是常见的，没有什么鉴别标准，只不过机会性感染引起的病情缓和，症状不太典型而已。 [诊断] 临床表现： 急性起病，突发高热，咳嗽、脓痰、伴或不伴胸膜炎、胸痛，以及肺实变的症状，肺炎杆菌和金黄色葡萄球菌的临床表现较为严重，如不及时治疗，很快进入休克。 肺炎链球菌肺炎的痰液呈粘液脓性，有时为典型铁锈色痰；葡萄球菌肺炎痰液常为黄色脓性，粘厚，亦可为脓血性痰；砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺炎，且粘稠难咳出；翠绿色痰见于绿脓杆菌感染；恶臭的黄脓痰见于厌氧菌感染。 辅助检查： 1. 病原学检查：痰培养或血培养，应在使用抗生素前留取标本。 2. 胸部X线检查：X线检查常为一叶段或多叶实变，或伴支气管充气征。而葡萄球菌感染表现为双肺实变，进而转为脓肿并有液平面。 3. 其它检查：血象表现为白细胞计数增多，中性粒细胞比例增加，核左移。 [治疗] 肺炎链球菌：青霉素G为首选，40~80万U/6h。青霉素过敏的患者可选择红霉素等大环内酯类药物。 流感嗜血杆菌：氨苄西林为首选，成人剂量6~12g/d，分次静脉注射。目前联合制剂阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦等对β-内酰胺酶稳定，可作为优先选择药物。 金黄色葡萄球菌：常为耐甲氧西林菌株（MRSA），对多种抗菌素耐药，可选用万古霉素或去甲万古霉素。 绿脓假单胞菌：哌拉西林或三代头孢类抗菌素如头孢他啶等，也可选择亚胺培南。 肺炎杆菌：第二代头孢菌素如头孢呋辛、头孢孟多疗效较佳。 克雷伯杆菌：可根据药物敏感性选择头孢噻肟、头孢曲松或头孢他啶，也可选择亚胺培南。 卡他膜拉菌：红霉素或多西环素有效。 军团菌肺炎 军团菌肺炎是由革兰氏染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种肺部严重感染。临床起病急，病情凶险，病死率高，是军团菌感染病谱中最重要的类型。艾滋病或接受免疫抑制剂治疗者易患本病。艾滋病合并军团菌肺炎的确切比例还不清楚，但其医院内感染患病率较高，病死率高达50%。 [诊断] 临床表现 起病缓慢，但也可经2-10天潜伏期而急骤发病。本病可呈暴发流行。有乏力、肌痛、头痛和高热寒颤的症状，20%的患者可有相对缓脉。痰量少，粘液性，可带血，但一般不呈脓性。也可有恶心、呕吐和水样腹泻。严重者有神经精神症状，如感觉迟钝、谵妄，并可出现呼吸衰竭和休克。 辅助检查 1. X线显示肺炎早期为外周性斑片状肺泡内浸润，继而肺实变。下叶较多见，单侧或双侧。病变进展迅速，还可伴有胸腔积液。 2.气管抽吸物、胸液、支气管肺泡灌洗液作Giemsa染色可以查见细胞内的军团杆菌。 3.接受免疫荧光抗体检查前后两次抗体滴度呈4倍增长，分别可达1：128、1：168或更高。 [治疗] 首选红霉素，每日1-2g，分4次口服，重症者静脉给药，用药2-3周。可以加用利福平，每日10mg/kg一次口服；多西环素每日200mg，一次口服，疗程3周以上，否则易复发。 三．支原体肺炎 支原体肺炎是由肺炎支原体引起的呼吸道感染，可有咽炎、支气管炎和支气管肺炎。本病约占非细菌性肺炎的1/3以上。在社区感染的病原中，支原体肺炎占15%。艾滋病患者中合并支原体肺炎的确切比例尚不清楚，一般起病缓渐。 [诊断] 一、临床表现 常有发热、咳嗽、咽痛、肌痛、纳差、乏力等。咳嗽常为干咳或咳少量粘痰或脓性粘痰，偶有痰中带血，胸骨后不适。高热可达390 C。 二、辅助检查 1、X线显示肺部多种形态的浸润，呈节段性分布，以肺下野多见，上肺叶也可被侵犯，可产生双肺病变，也可呈多叶性、弥散性浸润病灶。 2、冷凝集实验或肺炎支原体IgM检测。 [治