xxx-子宫腔积脓盆腔炎完整病历讲解.docVIP

入 院 记 录 姓名 xxx 家庭住址 xx乡xxxx社 性别 女 工作单位 无 年龄 62岁 入院日期 2015-4-21-10：30 籍贯 甘肃民勤 病史采取日期 2015-4-21-10：30 婚否 已婚 病史记录日期 2015-4-21-10：30 民族 汉族 病史陈述者 患者本人 职业 农民 可靠程度 可靠 主诉：绝经10年，阴道流液半年，加重5天。 现病史：患者10年前绝经， 39年前放置宫内节育器至今。于入院前半年，不明原因出现阴道分泌物多，伴外阴瘙痒，下腹部隐痛，阴道流黄脓样分泌物，味臭；在院外给予消炎、对症治疗（中药、西药具体用药不详），症状无明显缓解。于入院前5天阴道有大量黄脓样分泌物，量多，并伴有腰困，腰痛症状，入院前1天腹痛加剧，自觉发热、精神差，故前来我院门诊就诊。门诊彩超提示：右侧附件区囊实性包块；宫内节育器。患者近半年内体重无明现增减，饮食睡眠正常，二便正常。 既往史：患类风湿性关节炎20余年，否认急慢性传染病病史及接触史，无药物过敏史，无外伤史，否认手术史，预防接种史不祥，无冶游、性病史。其余各系统查无特殊疾病记载。 系统回顾： 呼吸系统：无咳嗽、咯痰、及气喘史。 、发绀、。、反酸、喛气无呕吐、腹泻及便血史。无尿频、尿急、尿痛及血尿史。无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。关节痛运动障碍脱位及骨折史。 月经婚育史： 52岁绝经，既往白带量不多，无特殊臭味。21岁结婚，丈夫健在，孕1产1，子体健。 家族史：家族中其他成员均健康，无遗传性疾病史及同类病史。 体 格 检 查 T38.6℃ P92次/分 R20次/分 Bp120/75 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等。神志清，自由体位，查体合作。 皮肤黏膜：颜色正常，温度正常，湿度适中，弹性好，双下肢无水肿，无皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块，无蜘蛛痣 、肝掌、溃疡、瘢痕，毛发生长及分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部及其器官：头颅：大小适中，无畸形、肿块、瘢痕、压痛，头发花白有光泽，分布均匀。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼无浮肿，眼球无突出，运动自如，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，两侧对光反应良好。 耳部：耳廓无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力稍差。 鼻部：无畸形，无鼻翼扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 颈部：对称，柔软，无结节，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，甲状腺无肿大，气管居中。 胸部：胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常。呼吸频率正常，节律规整。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。双乳对称，乳房丰满，乳头凸，无红肿、压痛、肿块。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm 。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖异常搏动，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1.5cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 关节痛运动障碍皮肤粗糙、皲裂 患者xxx，女，62岁，因“绝经10年，阴道流液半年，加重5天” 于2015-4-21入院。患者10年前绝经，入院前半年阴道流液，色黄味臭。入院前1天下腹疼痛，来我院门诊，以“1、宫腔积脓；2、急性盆腔炎；3、子宫内膜病变：子宫内膜癌？4、外阴炎”收入院。39年前放置宫内节育器至今。既往患类风湿性关节炎20余年。入院时：T：38.6 ℃ BP120/75mmHg，腹平软，有