C指南感染性心内膜炎的预防讲义.docVIP

ESC2015 指南：感染性心内膜炎的预防（中文版） 表 5.?急性重症IE患者初始经验性抗菌药物用药治疗方案推荐  左侧瓣膜感染性心内膜炎手术时限和指征（自体瓣感染性心内膜炎 NVE 和人工心脏瓣膜心内膜炎 PVE） 1. 心衰 （1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重 急性返流、阻塞或动脉瘘导致难治性肺水肿或心源性休克。（I，B） （2）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随严重 急性返流、阻塞或动脉瘘导致心衰症状或超声证实的血流动力学紊乱。（I，B） 2. 未控制感染 （1）局部感染未控制（脓肿. 假动脉瘤. 瘘管. 赘生物增大等）。（I，B） （2）真菌或耐药菌引起的感染。（I ?C） （3）积极抗感染治疗及控制败血性转移病灶后仍存在持续性的血培养阳性。（II，C） （4）葡萄球菌或革兰染色阴性菌感染 (非 HACEK) 的人工心脏瓣膜心内膜炎。（IIa，B） 3. 预防栓塞 （1）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随积极抗感染治疗后 仍存在永久赘生物10 mm。（I，B）? （2）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物10 mm 而引起 狭窄和返流且手术风险低。（IIa，B） （3）主动脉或冠状动脉性自体或人工心脏瓣膜心内膜炎伴随 巨大孤立性赘生物（30 mm）。（IIa，B）? （4）主动脉或冠状动脉性自体心脏瓣膜心内膜炎伴随赘生物15 mm 且 没有其他手术指征。（IIb，C） 感染性心内膜炎神经系统并发症的管理 1.? 如果存在心脏手术的指征，即使已经发生短暂脑缺血性发作或无症状血栓，仍建议立即手术。（I，B） 2.? 如果颅内感染性动脉瘤巨大、扩张或破裂，建议行神经外科手术或血管内治疗。（I，C) 3.? 新发颅内出血，手术一般应推迟至少 1 个月。（IIa，B） 4.? 发生卒中后，存在心衰、未控制的感染、脓肿或持续性高血栓栓塞风险的患者，一旦患者苏醒或经头颅 CT 或 MRI 排除存在颅内出血后应立即手术。（IIa，B） 5.? 对于存在神经外科症状的感染性心内膜炎患者，应考虑到颅内感染性动脉瘤的可能，建议行 CT 或 MRI 血管造影辅助诊断。对于非侵袭性诊断方法结果阴性但仍不能排除颅内动脉瘤者，建议行普通血管造影。（IIa，B） 心脏辅助设备相关的感染性心内膜炎（CDRIE）：诊断、治疗和预防 1.? 诊断 （1）在开始心脏植入设备（CIED）感染的抗菌治疗之前建议做三次以上的血培养。（I，C） （2）无论 TTE 的结果如何，对于疑似 CDRIE 而血培养结果阳性或阴性的患者，建议行经食管心脏超声（TOE）检查，以评估导管相关的心内膜炎和心瓣膜感染。（I，C） （3）建议做 CIED 培养的时候，也做导管尖端培养。（I，C） （4）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑做心腔内超声心动图。（IIb，C） （5）对于疑似 CDRIE 而血培养阳性、TTE 和 TOE 结果阴性的患者，可以考虑放射性同位素白细胞显影和 18F-FDG?PET/CT 扫描。（IIb，C） 2.? 治疗原则 （1）对于确诊的 CDRIE 患者以及可能为游离囊状感染的情况，建议延长抗菌药物治疗和完全移出心脏辅助设备。（I，C） （2）若没有其他显著感染灶，且确定为阻塞性感染，可以考虑做完全硬件移除处理。（IIa，C） （3）对于可疑瓣膜感染但无相关证据显示心内设备感染的情况下，也可以考虑完全移除硬件设备。（IIb，C） 3. 设备移除的方式 （1）对于大部分 CDRIE 患者，建议皮下抽出设备，即使该设备上的的赘生物大于 10 mm。（I，B） （2）若皮下抽离的方式不完全或者难以施行，或者存在相关的重度破坏性三尖瓣感染性心内膜炎，可以考虑行手术抽离。（IIa，C） （3）如果设备上的赘生物过大（＞20 mm），可以考虑手术抽离。（IIb，C） 4.? 重新植入 （1）建议在设备抽离后重新评估重新植入的必要性。（I，C） （2）一旦认定需要重新植入，建议先进行几天或者数周的抗菌药物治疗。（IIa，C） （3）对于起搏器依赖且需先进行合适的抗菌药物治疗的患者，可以考虑行暂时的同侧固定策略。（IIb，C） （4）不建议常规植入临时起搏器。（III，C） 5.? 预防 （1）在植入设备之前建议常规抗菌药物预防。（I，B） （2）除非是紧急手术，否则在植入血管内或心脏内异物之前应找出感染的源头（评估至少 2 周）。（IIa，C） 右心感染性心内膜炎的手术治疗指征，出现以下几种情况则考虑手术治疗（IIa，C） 1. 在合适的抗菌药物治疗之后仍然无法根除微生物，或者菌血症仍持续，超过 7 天。 2. 反复出现肺栓塞，瓣膜赘生物＞20 mm，不管是