卫生部药历18叶经典分析报告.docVIP

药历首页 姓 名 入院诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ( 急性左心衰竭 陈旧性心肌梗死)换位置 原发性高血压（3级，极高危） 周围型非小细胞肺癌 出院诊断： 慢性心力衰竭（病因诊断） 冠状动脉粥样硬化性心脏病 陈旧性心肌梗死 高血压Ⅲ级 周围型非小细胞肺癌 临床诊断要点： 患者8小时前出现胸闷、喘憋，伴左肩部轻微疼痛，不能平卧，伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，全身大汗，呈持续性，不能缓解，无恶心、呕吐 老年男性，发育正常，营养一般，体重正常，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率101次/分，血压127/76mmHg，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢活动自如，双下肢轻度水肿。 辅助检查 D-Di 0.66ug/ml 肌钙蛋白I 0.40ng/ml 血常规WBC 17.24╳109/L,N%91.9%(山东大学齐鲁医院 2012年10月19日) 治疗原则： 急性左心衰竭治疗 利尿剂 扩血管药物 正性肌力药物 改善预后药物（不必列出具体药物种类） 冠心病治疗 抗血小板和抗凝治疗 抗心肌缺血治疗 调脂治疗 改善预后药物 抗高血压治疗 抗感染治疗 抗癌治疗 主要治疗药物： 抗血小板聚集和抗凝血酶治疗 拜阿司匹林 氯吡格雷 前列地尔 磺达肝葵钠 扩张血管和抗心肌缺血药物 美托洛尔缓释片 硝酸异山梨酯 红花黄色素氯化钠注射液 单硝酸异山梨酯片 改善代谢药物 曲美他嗪片 利尿剂 呋塞米 螺内酯 调脂治疗 阿托伐他汀钙 正性肌力药物 地高辛 去乙酰毛花甙丙 抗高血压药物 美托洛尔缓释片 氯沙坦钾 奥美沙坦酯 抗感染治疗 头孢哌酮他唑巴坦 抗癌治疗（自服） 辅助治疗 环磷腺苷葡胺 磷酸肌酸 11、其他药物 地西泮 双歧三联活菌 既往病史： 发现高血压病史10余年，最高200/130mmHg，血压控制可，诊为“周围型非小细胞肺癌”2年，4年前内镜结肠息肉切除术 既往用药史： 口服美托洛尔缓释片降压，抗癌治疗药物特罗凯 家族史： 否认有家族性遗传病 药物过敏史： 无 药物不良反应：无 药 物 治 疗 日 志 2012年10月19日 临床查房记录 患者老年男性，发育正常，营养正常，R 25次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，P101次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，血压127/76mmHg，四肢活动自如，双下肢轻度水肿。自述睡眠障碍，大便干燥。辅助检查 D-Di 0.66ug/ml 肌钙蛋白I 0.40ng/ml 血常规WBC 17.24╳109/L,N%91.9%(山东大学齐鲁医院 2012年10月19日) 初始药物治疗方案 抗血小板聚集药物 拜阿司匹林100mg po qd 氯吡格雷 50mg po qd 前列地尔10ug ivdrip qd 扩张血管和抗心肌缺血药物 美托洛尔缓释片 35.625mg po qd 硝酸异山梨酯 5mg ivdrip qd 红花黄色素氯化钠注射液80mg ivdrip qd 利尿剂 呋塞米20mg iv qd(8a) 螺内酯20mg po qd(8a) 调脂治疗 阿托伐他汀钙20mg po qn 正性肌力药物 地高辛0.125mg po qd 去乙酰毛花甙丙0.2mg iv qd(8a) 抗高血压药物 氯沙坦钾50mg po qd 抗感染治疗 头孢哌酮舒巴坦钠2g ivdrip bid 抗癌治疗（自服） 辅助治疗 环磷腺苷葡胺180mg ivdrip qd 磷酸肌酸1g ivdrip bid 11、其他药物 地西泮2.5mg po qn 双歧三联活菌420mg po tid 药物分析：患者8小时前出现胸闷、喘憋，伴左肩部轻微疼痛，不能平卧，伴有咳嗽，咳粉红色泡沫痰，全身大汗，呈持续性，不能缓解，既往有高血压病史及冠心病，其治疗原则应当包括心衰的治疗和基本病因治疗以及消除诱因 1、急性左心衰竭治疗 根据《2012年ESC急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》 1）、利尿剂（类，B级）适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂呋塞米静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选c、高血压是冠心病的重要危险因素之一。冠心病病人往