2016年春季学期留守儿童成长档案.docVIP

中界镇中界完小 关爱留守儿童健康成长 档 案 时 间： 2015—2016（第二学期）学年度 留守儿童姓名： 班 级： 二年级（3）班 班 主 任： 蒲　　　　　琴 帮扶老师： 留守儿童基本情况分析表 家庭情况（如经济、周边环境等） 在校学习、行为、交友等情况 其它 中界完小校留守儿童家访记录表? 留守儿童姓名? 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话? 　 　 　 　 　 　 　 家?庭?住?址? 　 家访时间 　 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的? 　 家访内容? 　 家访效果 　 家访教师签名 　 被访人签名 　 备注 　 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表? 留守儿童姓名? 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话? 　 　 　 　 　 　 　 家?庭?住?址? 　 家访时间 　 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的? 　 家访内容? 　 家访效果 　 家访教师签名 　 被访人签名 　 备注 　 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表? 留守儿童姓名? 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话? 　 　 　 　 　 　 　 家?庭?住?址? 　 家访时间 　 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的? 　 家访内容? 　 家访效果 　 家访教师签名 　 被访人签名 　 备注 　 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表? 留守儿童姓名? 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话? 　 　 　 　 　 　 　 家?庭?住?址? 　 家访时间 　 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的? 　 家访内容? 　 家访效果 　 家访教师签名 　 被访人签名 　 备注 　 每月至少进行一次家访 中界完小校留守儿童家访记录表? 留守儿童姓名? 性别 年龄 健康状况 班级 委托监护人 电话? 　 　 　 　 　 　 　 家?庭?住?址? 　 家访时间 　 家访方式 1、学校传讯来访（ ） 2、教师电话访问（ ） 3、家长电话或现监护人主动来访（ ） 4、教师走访家庭（ ） 家访目的? 　 家访内容? 　 家访效果 　 家访教师签名 　 被访人签名 　 备注 　 每月至少进行一次家访 留守儿童帮扶记录表 日 期 内 容 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 中界镇中心完小留守儿童谈心记录 时 间 地 点 访谈学生签名 　 教 师 谈 话 内 容 效 果 留守儿童心理辅导记录表 日 期 内 容 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 留守儿童学期评定表 学 习 成 绩 期中 语文 数学 英语 品德 科学 音乐 美术 体育 综合 期末 语文 数学 英语 品德 科学 音乐 美术 体育 综合 竞赛获奖等情况 帮扶整体成效、主要存在问题、今后帮扶努力方向