鼻饲患者胃潴留的危险因素及护理措施.pptVIP

　 正常情况下，中枢植物神经系统调控胃肠运动功能。当患者因为疾病原因导致格拉斯哥评分（GCS）较低时，中枢植物神经系统受到抑制，进而抑制胃肠运动，使得胃蠕动及排空减慢，引起胃潴留。张小鹏等【2】在严重脑损伤后急性上消化道病变的综述中指出当:颅脑损伤患者 GCS 评分 ＜5 分时，即出现胃排空明显延缓，胃内容物滞留及胃酸分泌增多等现象;Mutlu等【3】在机械通气患者胃肠道并发症的预防和治疗的研究中总结:患者 GCS 评分越低，表明脑损伤越重，胃肠道相关并发症的发生率越高，GCS评分 3 ～5 分者胃潴留的发生率可达到 46.43%，胃动力恢复慢，从而导致胃排空延迟出现胃潴留。 王军等【4】调查显示，机械通气治疗患者胃潴留发生率为71.3％，与朱惠莉等【5】的报道一致，可能与机械通气患者上消化道不同程度损害，导致胃底松弛延迟、胃窦部蠕动减少、独立幽门活动增多有关，也可能与机械通气时气囊未完全封闭气道导致部分气体漏入胃部，导致胃胀气、胃张力下降、胃排空延迟有关，或与呼吸末正压通气（PEEP）增加胸腔压力，减少回心血量及心排出量，出现低血压和内脏器官灌注不足，影响胃肠动力有关。这些直接或间接因素都会影响胃肠动力，导致胃潴留。 鼻饲患者易发胃潴留危险因素 早产儿 由于早产儿胃肠道功能发育不完善，胃动素分泌减少，尤其是在病理状态下，如窒息、感染等情况导致胃肠黏膜缺血、缺氧，致胃肠功能减弱，胃排空延迟，出现胃潴留【6】 高血糖状态 文献报道糖尿病（高血糖状态）患者可能出现迷走神经和交感神经受损，导致胃肠功能紊乱，进而引起慢性胃排空延迟即糖尿病性胃轻瘫。刘芳等【7】对85例重症脑卒中伴有高血糖患者分析发现，其中71.76％患者出现胃潴留，且血糖值越高，发生胃潴留的概率越高。 鼻饲患者易发胃潴留危险因素 低钾血症 低血钾时，钾离子的代谢发生障碍，胃肠道平滑肌细胞内外离子浓度差的变化，引起肌膜电位的超极化，造成神经－平滑肌传递阻断，导致胃肠蠕动障碍。朱惠莉等【5】用Logistic回归分析方法分析83例不同程度肺部感染患者并发胃潴留的相关危险因素，显示低钾血症是胃潴留的危险因素；王军等【4】调查发现，胃潴留组低血钾发生率显著高于非胃潴留组（Ｐ＜0.05），证实了之前的研究结果。 其他 如急性脑梗死【2】、低血压或休克史【4】、胃大部切除史【3】等都能通过不同的机制影响到胃肠运动，抑制胃的排空和胃肠蠕动而出现胃潴留。 胃潴留的判断 　 目前国内外仍然没有一个确定的数值来判断胃残余量为多少即是胃潴留。大多数人判断胃潴留的数值为150-400ml，数值差异较大。有假说认为，如果胃排空速度慢，而营养液输注速度快，胃残留量会不断增加且达到一个稳定的数值。有研究用计算机模拟营养液输注和胃排空过程，分别用9种胃排空速度和6种输注速度组合来模拟。发现对正常健康人群来说，如果以每小时0～125ml的速度进行肠内喂养，在开始肠内喂养3～13ｈ，胃残留量会快速稳定在225～900mL【8】。即不同个体对胃残留量的耐受程度不同，跨度为225～900ml。因此确定 不 同 个 体 胃 潴 留 量 的 数 值 范 围 有 待 研 究。 胃潴留的判断 一般根据胃残留量的多少把胃排空延迟分为轻度（151～250ml／6h）、中度（251～350ml／6h）、重度（＞350ml／6h）三级。在中国，目前比较认可的诊断标准是呕吐出4～6ｈ前的食物，或空腹８ｈ以上，胃内残留食物仍＞200ml者，均提示出现了胃潴留【9】。根据中国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）【10】，认为神经疾病鼻饲患者验证胃潴留抽吸时＞100ml即为胃肠动力不全导致的胃潴留。另外有学者指出，在Ｘ线下显示钡剂在4h后存留50％，或6h后未排空，也可提示出现胃潴留【5】。 胃潴留的判断 对于多久抽吸胃液以监测胃潴留量，目前仍没有统一规定，多数人凭各自的经验和想法，一般为每4～6小时１次。2009年美国危重症医学会和肠外肠内学会指南推荐：每４～５小时监测一次胃残余量直到量稳定在50ml以下【1】。我国神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011版）【10】认为，应每４小时抽吸１次，观察抽吸物的总量、颜色和性状。 Kattelmann 等【11】研究表明，250ml为胃潴留的阈值，为了更好地补充营养，如果需要停止或暂停鼻饲营养，必须连续２次及以上测得胃潴留量在250ml或以上。 胃潴留的判断 　胃残留物的处理，主要分为丢弃和通过胃管回输两种方法。综合目前的研究来看，丢弃胃残留液可能导致患者营养补充不足，且有水电解质紊乱的危险【12】；回输胃残留液能提高胃残留液的管理，但易发生堵管、感染及高血糖等危险【13】。抽出的胃残留液丢