病历观察表要点.docVIP

病例报告表 项目名称：****治疗冠心病临床疗效评价 患者姓名： 身份证号： 病 历 号： 联系电话： 研究单位： 入组时间: 入选组别： 实验组□ 对照组□ 填表注意事项 1.本表格应用兰黑钢笔或签字笔填写，不得用铅笔或圆珠笔填写。 2.表格中各项应认真、如实填写，原则上不要涂改。如填写错误，修改时不得涂黑,只能在填写错误之处划一条线，临床试验研究者需在涂改处附近签名，并写明修改日期；凡进入本研究的病例必须严格按照此表所列各项认真填写，不得对此表进行改动。 3.表格中各栏填写栏目后面相应的数字或划√，不得留空。 4.实验室检查的检查报告、化验单均应贴在表格的最后二页。 5.临床试验观察应按照试验方案要求进行。 6.随机分组按照中央随机系统的分配进行。打印随机指令的电子邮件并手签名后贴在该页。 受试者基本信息表 一、受试者基本情况： 姓名： 性别： 男性□ 女性□ 出生年月 □□□□年□□月□□日 身高 cm 体重 Kg 腰围 cm 民族：□ 1汉族 2其他 如填2，请具体填写系 _______族 职业：□ 1工人2农民 3教师 4军人 5公务员 6商人 7公司职员 8其他 过敏史：药物过敏史 1=无 2=有 食物过敏史 1=无 2=有 既往史： 高血压 年，既往最常用药物：1、 2、 3、 糖尿病 年，既往最常用药物：1、 2、 3、 高血脂 年，既往最常用药物：1、 2、 3、 心脏病 年，既往最常用药物：1、 2、 3、 （既往心脏病类型： ） 高脂血症 年，既往最常用药物：1、 2、 3、 生活习惯：（注：不吸烟/饮酒者填0年，后面不用填写） 吸烟 年，每天 支，目前（未变/吸烟量增加/吸烟量减少/戒烟） 饮酒平均 次/月， ML/次，目前（未变/酒量增加/酒量减少/戒酒） 注：6个月以上未吸烟者属戒烟；6个月以上未饮酒者属戒酒 锻炼：1=是（每周3次以上，每次30分钟以上） 2=否 本次入院诊断： 患者入院时生命体征： 卧位血压：左□□□/□□□mmHg、右□□□/□□□mmHg 心率□□□次/分 呼吸□□次/分 脉搏□□ 次/分 心电图诊断： 门诊或住院号：□□□□□□□□□□□□□□ 受试者知情同意日期：□□□□年□□月□□日 患者入组试验时间：□□□□年□□月□□日 健康状况调查表(SAQ) 姓名 性别 出生 年 月 日 家庭住址