卫监表格全套解析.docVIP

附件5－1 广州市卫生监督协管巡查登记表 单位名称： 序号 巡查时间 巡查单位 巡查地点 发现主要问题 巡查人 备注 填表人： 审核人： 填表时间： 注：对公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏：发现问题后，及时处理的应填报事项处理表；如需上报应填写协管服务事项上报表。 附件5－2 广州市卫生监督协管现场检查表（公共场所） 一、基本情况 单位名称： 量化分级级别： 地 址： 法人代表（负责人）： 身份证号码： 经济性质： 组织机构代码： 联系电话： 邮政编码： 职工总数： 从业人员数： 营业面积： ㎡ 主要经营项目： 二、从业人员情况 从业人数： , 应体检人数： , 实际体检人： , 三、卫生管理 1、亮证经营：许可证、量化牌悬挂在大厅、入口醒目处；（是 否 ） 2、卫生管理制度：卫生管理制度齐全，置于相应岗位的墙上；（是 否 ） 3、环境卫生：是否清洁，通风采光良好；（是 否 ） 4、客用物品：无过期产品，产品标签符合卫生要求；（是 否 ） 5、公共用品用具：客用物品一客一换（查记录）；（是 否 ） 是否按要求进行清洗消毒（查清洗消毒记录）；（是 否 ） 6、保洁设施：是否设有公共饮具保洁柜；（是 否 ） 7、机械通风装置：机械通风装置是否按要求使用或正常运转。（是 否 ） 8、集中空调设施：管理是否符合卫生要求；（是 否 ） 9、生活饮用水卫生：防护设施是否完善；是否定期清洗消毒。（是 否 ） 10、需重点说明情况： 被检查人： 检 查 人： 检查日期： 附件5－3 广州市卫生监督协管现场检查表（集中供水单位） 单位名称： 法定代表人（业主）姓名： 地 址： 一、预防性卫生监督及卫生许可情况： 1、本年度是否进行新、改、扩建项目：否（ ），是（ ） 是否经过卫生部门审查验收：是（ ） 否（ ） 2、是否持有有效卫生许可证：是（ ），否（ ） 二、日常卫生组织及管理情况： 1、是否建立卫生管理制度（查阅文字资料）： 是（ ）否（ ） 2、是否设置专（兼）职卫生管理人员：是（ ）否（ ） 3、水源卫生防护设施是否完善：是（ ）否（ ），防护区是否标示明确：是（ ）否（ ） 4、水污染事件防范措施：是否建立水污染事件应急预案是（ ）否（ ）、是否建立水污染时间报告制度 是（ ）否（ ） 5、是否安排水质检验人员 是（ ）否（ ） 三、制水设施： 1、制水工艺流程合理性：是否有水质净化设施 否（ ），是（ ）水质净化设施是否运行正常 是（ ）、否（ ）；是否设置水质消毒设施 否 ,是（ ） 水质消毒设施是否运行正常 是（ ）、否（ ） 2、检验室设置及运行情况：是否设置检验室 否（ ），是（ ）水质检测是否正常开展 是（ ） 否（ ） 四、供管水人员： 1、供管水人员数 人，　持有有效健康合格证明 人 五、健康相关产品（参照涉水产品目录）： 1、使用涉水产品种类 种（名称 ）、 批次 次，持有合格批次数 ；其中使用消毒产品种类 种， 名称（ ）、本年度使用批次 ，持有合格批件数 六、工作档案： 日常水质检测记录或报告是否存档 是（ ）否（ ），是否在规定时间向卫生部门报送检测资料 是（ ）否（ ）， 七、需重点说明情况： 被检查人签名： 检查人员签名： 检 查 日 期 ： 附件5－4 广州市卫生监督协管现场检查表（学校） 学校名称： 负　责　人： 联系电话： 教职工人数： 学生人数： 其中男： 女： 一、传染病管理 1、是否设置校医室（ ）；若设置，《医疗卫生机构执业证书》（　　）；卫生技术人员数（　）人；执业证书是否齐全（　　）；是否设有门诊日志和发热登记　　（　　　）；是否建立体检异常学生登记记录　　（　　　）； 2、是否建立学生健康体检档案　（　　）；是否有传染病登记记录　（　）； 3、是否有专（兼）职疫情报告人员　（　　）；是否实行网络直报　（　）； 4、是否有新生入学接种卡、证查验登记本（小学、托幼）　（　　）； 5、是否制订突发性公共卫生事件应急预案（ ）。本年度学校是否发生突发公共卫生事件（ ）；若有，次数（ ），得到及时准确应急处置次数（ ）。 二、学校饮用水卫生管理 采用自建管道直饮水设施的，应有卫生许可证，（　　）；采用桶装水的应索取生产厂家许可证、当年合格检测报告，（　　）；桶装水饮水设施应定期清洗，是否有清洗记录，（　　）； 三、公共场所卫生管理 各公共场所从业人员有健康证，（　　）；游泳场所通风换气良好，（　　）；强制淋浴、浸脚设施正常使用，（　　）；游泳池水质清洁，每日检测，并有记录，（　　）；体育馆、图书馆等整洁卫生、采光通风良好，（　　），集中空调设施卫生管理符合卫生