个案查房 汪云.docVIP

护理计划 VIP病房 制定人：汪云 2014年08月病情简要 刘翠美，女性，85岁，于2014-07-26 因“纳差伴憋喘10余天，加重3天”入院，入住消化科。诊断为胃炎、心功能不全、心律失常、房颤、高血压、。入院时患者T36.2,，患者10天前无诱因出现纳差，伴憋喘，活动后加重。入院时有胸闷憋喘，双下肢浮肿，皮肤完好，予半卧位，间断吸氧。遵医嘱予护胃、利尿、抗血小板、扩冠、调脂等治疗。但效果欠佳。心电图提示房颤、部分ST-T改变。心脏彩超示：心功能不全、EF值37%。于08-03转入心内科继续治疗。心内科予强心利尿扩血管、改善心肌重塑等治疗后患者胸闷憋喘现象逐渐，双下肢浮肿消失，食欲改善。于08-11好转出院。  心脏彩超示：EF37%、心功能不全、房颤、主动脉瓣二尖瓣退变、主动脉瓣二尖瓣轻度返流 、三尖瓣中度返流、三尖瓣下移畸形、先天性心脏病。 肝胆脾彩超：脂肪肝、胆囊多发结石。 24小时动态心电图：1、房颤2、偶发两源室性早搏29次。 阳性体征： 07-26电解质：氯107.4mmol/L 磷1.51mmol/L BNP: 362.5Pg/ml 07-30 BNP:438.6Pg/ml 生化全项：高密度脂蛋白0.59mmol/L 低密度脂蛋白1.70mmol/L 总蛋白56.2g/L 总胆固醇2.53mmol/L 0