颅脑创伤复习笔记要点.docVIP

看书笔记 颅脑创伤 急诊评估 要点：1、GCS评分仍然是可靠的急诊评估手段；2、急诊头颅CT检查应尽快进行。 二、《BTF指南》推荐在ICP监测之前维持平均动脉压（MAP）≥10.7KPa（80mmHg）。其理论依据是以ICP=2.67KPa为干预阈值，旨在维持脑灌注压（CPP）≥8.0KPa。 三、一般情况下，除非有明确的原因，或收缩压＞24.0KPa（180mmHg），或MAP＞14.7KPa（110mmHg），否则高血压无须特殊处理。 四、重型颅脑创伤，重点在于 积极快速纠正低氧血症和低血压。 最优化的血压控制目标、困难气道处理手段以及最佳监控手段等细节 仍然需进一步的研究来明确，以确保最佳气道和通气管理。 等渗盐水 应作为容量复苏的首选液体。 五、平均动脉压=舒张压+1/3脉压差 70---105mmHg KPa×7.5== mmHg 9.8KPa==1000mmH2o==73.5 mmHg CPP==MAP－ICP 六、原则 尽量维持血压正常（收缩压14.7-16.0KPa）水平；尽量避免低氧血症（现场呼吸暂停、发绀、PaO2＜8.0KPa）；尽量避免低碳酸血症（PCO2＜4.67KPa）和高碳酸血症（PCO2＞6.0KPa）；脑灌注压（CPP）维持在8.0—12.0KPa水平；PaO2 应维持在12.0KPa以上、氧饱和度95%以上。CPP正常值为9.3-12.0KPa，当ICP＞5.3KPa、CPP＜6.7kpa时，脑血管自动调节功能失调。 除了损伤极为严重的患者，现场和院前救治过程中不推荐常规使用气管插管，应尽快、就近转运至急诊室后在镇静或麻醉诱导下快速插管。 七、正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内。 CBF=CPP/CVR（脑血管阻力），其正常值为50ml/（min.100g）脑组织。这一调节机制仅在CPP为5.33-21.33KPa范围内发生作用。脑血管阻力为1.2—2.5mmHg。 一般认为CBF在20ml/（min.100g）脑组织以下即为脑缺血，20-35ml/（min.100g）脑组织以下即为供血不足，35ml/（min.100g）脑组织以上尚能维持正常脑代谢的需要。 Monroe-Kellie原理：成人颅腔容积1400-1500ml。包括：脑神经组织（1150-1350cm3、80%）、脑脊液（150ml、10%）、颅内血容量（2-11%）。 此三者的平衡关系即为Monroe-Kellie原理。 脑脊液的30%分布在脑室系统内，70%分布在蛛网膜下腔和脑池内。2/3在颅内。 脑疝分为：小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝、最常见）、小脑幕切迹上疝（小脑蚓部疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝、最危险）、大脑镰下疝（扣带回疝） 八、创伤性脑水肿的分类 1、血管源性：毛细血管通透性增加，血浆渗出液，白质、细胞外，血脑屏障破坏，CT、MRI所见 白质 低密度 可增强。 2、细胞毒性：脑细胞肿胀，血浆超滤液 水和钠增加，灰质、白质、细胞内，血脑屏障正常，CT、MRI所见 灰质、白质 低密度。 3、渗透压性：血压渗透压下降，血浆超滤液，灰质、细胞内；白质、细胞外，血脑屏障正常，CT、MRI所见 正常。 4、间质性：脑脊液增多，脑脊液，脑室旁白质、细胞外，血脑屏障正常，CT、MRI所见 脑室周围白质、低密度。 九、理想的监测应包括：ICP、MAP、CPP、CBF、颈静脉氧饱和度（SjO2）、动静脉氧差（A-VDO2）、脑电活动及经颅多普勒超声（TCD） 十、脑神经损伤的手术指征 1、视神经损伤：争取在伤后7-10天内做视神经管开放减压术，最迟不超过2周。但伤后立即无光感，已达30d以上，而且视盘苍白者，则不宜手术。 2、面神经损伤：对伤后立即出现的完全性面瘫、CT发现岩骨骨折造成面神经管明显不连续时，应尽早将面神经管磨开，行面神经减压术。对于迟发性面瘫，若面神经肌电图检测证实面神经有严重变性迹象（通常标准为面神经肌电刺激反应完全丧失或神经肌电图电位降低90%以上），亦应尽早手术探查。完全性面瘫持续时间较长者，可行神经吻合术：包括面-副神经吻合术及面-舌下神经吻合术。 十一、合并伤的手术指征 颅脑创伤合并其他脏器严重创伤时，原则上应优先处理危及生命的损伤。当颅脑创伤和合并伤均有危象时，应同时一并处理。 十二、静脉窦的损伤 静脉窦出血的控制方法：静脉窦表面以及小的破口，采用明胶海绵或棉片直接压迫；大的破口需在损伤窦区两侧作与硬膜平行的切口或缝线，通过使用血管钳阻断血流或直接拉拢缝线减少血流，便于进一步处理。 修补、结扎与重建：视破口的大小与整齐情况采取硬膜反转或自体肌肉筋膜覆盖缝合、医用胶粘合加固；对于大部或全部断裂的静脉窦，如位于矢状窦前1/3或非优势侧的横窦、乙状窦可采取结扎法，否则