未决赔案相关工作指引解析.docVIP

《未决赔案管理工作指引》 一、影响人伤估损的几个关键处理环节及相应的操作指引(车险理赔系统) 1、人伤跟踪界面损失方点选是否正确 人伤跟踪界面损失方点选有三个选项：第三者人员伤亡、本车车上乘客伤亡、本车车上司机伤亡。第三者与车上人员（司机或者乘客）点选错误，对人伤估损金额在交强险和商业险之间的正确分配会产生较大影响。 2、人伤跟踪界面各损失项目是否正确分项录入 人伤跟踪界面点选的损失项目和录入的估损金额，系统能够自动关联到交强险和商业险的立案界面。 损失项目和估损金额的分配原则为：交强险优先，超交强险各分项限额的估损金额才归入商业险。 各损失项目在交强险各分项限额内的分配原则可参考交强险条款，如下： 医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。 死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金。人伤跟踪明细（单保交强险）、交强险立案界面（单保交强险）、商业险立案界面（单保商业险） ② 交商关联案件 图例：人伤跟踪明细（改死亡）、交强险立案界面（改死亡）、商业险立案界面（改死亡） （2）责任点选对二者的影响 ① 交强险“有责”、“无责”点选对二者的影响 交强险“有责”、“无责”点选对其估损金额及估计赔款均有影响。 图例：交强险立案界面、交强险立案界面（有责改无责） ②商业险“全责”、“主责”、“同责”、“次责”、“无责”点选对二者的影响 商业险立案界面责任点选对其估损金额无影响，但对其估计赔款有影响。 图例：商业险立案界面（全责）、商业险立案界面（主责）、商业险立案界面（同责）、商业险立案界面（次责）、商业险立案界面（无责） （3）不计免赔率对二者的影响（体现在商业险） 图例：商业险立案界面（未保不计免赔） 5、在立案界面调整人伤估损金额的弊端 首先，破坏了估损金额与估计赔款之间系统的正确换算，造成估损金额与估计赔款数据失真。 其次，系统在交强险和商业险之间自动关联，分配人伤估损金额的优势得不到发挥，手工调整，效率低下。 最后，数据的稳定性差。在立案界面调整估损金额，只要查勘定损界面或人伤跟踪界面数据稍有改动或者遇到理赔系统升级，系统数据会自动刷新，根据查勘定损界面或人伤跟踪界面的原始数据，重新关联分配交商两个立案界面的估损金额，造成估损调整无效。 图例：交强险立案界面（估损调整）、商业险立案界面（估损调整）、商业险立案界面（估损下调，系统出错） 6、跟踪审核操作不规范对人伤估损的影响 人伤跟踪任务提交跟踪审核以后，系统会在人伤跟踪界面生成针对估损金额的审核金额，此跟踪审核金额会取代估损金额，自动关联到交强险和商业险立案界面。 图例：人伤跟踪明细（跟踪审核）、交强险立案界面（跟踪审核） 跟踪审核“通过”或者“退回”操作，跟踪任务都会回到后跟状态。在后跟状态下调整原估损项目里的估损金额不能改变跟踪审核金额，除非再次提交跟踪审核进行审核金额修改，或者在后跟状态新增损失项目，新增损失项目里的估损金额与原跟踪审核金额由系统自动相加，最后关联到交强险和商业险立案界面。 图例：人伤跟踪明细（原估损项目金额调整+新增估损项目和金额）、交强险立案界面（原估损项目金额调整+新增估损项目和金额）、商业险立案界面（原估损项目金额调整+新增估损项目和金额） 7、费用审核操作不规范对人伤估损的影响（几个不同案例） 人伤案件通常整案理赔时，才发起费用审核任务，在未结案状态下进行费用审核，一旦系统操作不规范，将极大影响人伤估损的准确性。 （1）交强险抢救费用支付、商业险预付以及诉讼案件预付赔款，进行人伤费用审核 图例：人伤跟踪信息（交强险抢救费用支付+费用审核）交强险立案界面（交强险抢救费用支付+费用审核）商业险立案界面（交强险抢救费用支付+费用审核）流程图（交强险抢救费用支付—保留人伤跟踪）、人伤跟踪信息（交强险抢救费用支付-保留人伤跟踪）、交强险立案界面（交强险抢救费用支付—保留人伤跟踪）、商业险立案界面（交强险抢救费用支付—保留人伤跟踪） 如果交强险根据抢救费用金额进行了费用审核，或者商业险预付以及诉讼案件预付赔款时根据预付金额进行了费用审核，那么审核通过以后，应该通过二次调度，重新发起一条人伤跟踪任务，然后将估损差额部份补充在新的人伤跟踪任务里，以确保人伤估损充足。 图例：流程图（交强险抢救费用实付+二次调度人伤）、人伤跟踪信息（交强险抢救费用实付+二次调度人伤）、交强险立案界面（交强险抢救费用实付+二次调度人伤） （2