血酮监测专家共识详解.ppt

中国糖尿病血酮监测专家共识 （2014年，中华医学会内分泌学分会） 丽水市人民医院 陈日秋 主任医师 前言 糖尿病已成为目前最常见的慢性病之一,糖尿病酮症或酮症酸中毒是内分泌代谢专科的最常见急症,若未能及时合理救治死亡率较高。 酮体监测是高血糖危象诊疗的重要一环,随着诊疗技术的发展,目前已有多种酮体监测方法,这些方法各有特点或局限性,医生需要结合临床情况更合理地运用酮体监测手段。 一、酮体的生成与代谢 酮体生成：正常人血液中酮体含量极少,当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍,或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。（肝内酮体生成＞肝外组织利用→酮血症和酮尿症→酮症酸中毒） 一般情况下血酮体中β-羟丁酸约占酮体总量的70%，乙酰乙酸占28%,丙酮占2%,而这一比例在疾病的演变过程中有所变化。（临床上检测β-羟丁酸水平更为重要） 在DKA早期或缺氧严重：乙酰乙酸转化为β-羟丁酸,从而使β-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值从正常的2~3：1提高到16：1。 给予补液及小剂量胰岛素治疗：β-羟丁酸被氧化成乙酰乙酸,β-羟丁酸/ 乙酰乙酸比值下降,酮体水平整体下降。 二、酮体检测的原理 尿酮检测：硝普盐法, 检测酮体中乙酰乙酸和丙酮的浓度（定性或半定量）。 不足：无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的β-羟丁酸水平,且结果只能定性或半定量显示。 血酮检测:β-羟丁酸脱氢酶法,直接针对β-羟丁酸水平进行检测,反应产物可通过以下方法测定:(1)分光光度法,可进行定量测定,多在检验科生化分析仪上使用;(2)电化学法,可进行定量测定,多在床旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用,如血酮试纸。 三、糖尿病患者血酮监测的临床意义 酮症诊断：英国成人DKA指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3mmol/ L或尿酮体阳性(即尿酮体检测++上)作为DKA诊断的三大重要标准之一,后者还建议随机血糖反复高于13.9mmol/ L的患者进行床旁血酮检测,以筛查DK及DKA的状态。 治疗监测与疗效评估:研究显示在尿酮转阴13h前,患者的血酮体水平已降至正常,故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。（选择监测血酮更为准确） 院外预防（血酮试纸或便携式血酮仪应用：方便，快速，接受度高） 表2 治疗监测指标及治疗有效性评估 四、血酮检测指标与其他生化指标的关系 1. POCT血酮与血浆或血清血酮的关系:生化仪测得的血浆β-羟丁酸与血酮仪测得的毛细血管血β-羟丁酸有高度相关性,二者平均差值约为0. 49mmol/ L。 2. 血酮与尿酮的关系：尿酮与血酮有一定相关性,但并不呈线性关系。（尿酮有滞后性） 五、血酮监测的临床适应证 糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体: 1. 胰岛素治疗不当:未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的1型糖尿病; 2. 血糖控制不佳:随机血糖≥13. 0mmol/ L; 3. 重症感染 4. 严重应激 5. 药物:如糖皮质激素、苯乙双胍等; 血酮监测的临床适应证 6. 特殊疾病:某些内分泌疾病,如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等; 7. 妊娠期间:尤其在妊娠后半阶段常规检测; 8. 饥饿:长期饥饿,出现低血糖时; 9. 大量摄入葡萄糖:口服或静脉输入大量葡萄糖后; 10. 特殊体征:(1)多尿、口干、多饮加剧,尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时;(2)发热、四肢无力等全身不适症状时;(3)恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时;(4)深大呼吸,伴烂苹果气味等症状时;(5)注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。 六、糖尿病酮症及酮症酸中毒的诊治流程 诊断思路：对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍),诊断并不困难;经查血、尿糖及酮体后即可确诊。 对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上易于疏忽,应警惕本病的可能性,及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。 诊断DKA时应采用血酮检测，若无血酮检测方法可用时，尿酮作为备用方法。此外，对临床需急诊处理的DKA患者推荐血酮床旁监测（如便携式血酮仪）作为治疗监测的手段。当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖13.9mmol/L 或已知为糖尿病患者，血清HCO3-18mmol/L 和/ 或动脉血PH7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-18mmol/L 和/ 或动脉血 pH7.3即可诊断为DKA。如发生昏迷可