桃园县国民中小学特殊需求学生个别化教育计画解析.docVIP

（參考格式） 新竹市○○高中(職)/國中/國小 個別化教育計畫(IEP) 學年度 就讀學校 年級-班別 導師 個案管理教師 壹、學生能力現況、家庭狀況及需求評估 一、學生基本資料 擬訂日期： 年 月 學生姓名 性別 身分證字號 出 生 年月日 年 月 日 戶 籍 地 址 家中電話： 父: 母: 通 訊 地 址 父親 姓名 教育 程度 職業 出生 年次 年次 □本國籍 □原住民 □外國籍：　 母親 姓名 年次 □本國籍 □原住民 □外國籍：　 監 護 人 (與學生關係: ) 連絡電話 主要照顧者 (與學生關係: ) 連絡電話 身心障礙手冊 □無 □有（續填） 字號：　　　　 鑑定日期：　 年 月 日 類別： 障礙程度： 重新鑑定日期： 年 月 身心障礙證明 障礙等級： 障礙類別： ICD診斷： 鑑定日期：　 年 月 日，重新鑑定日期： 年 月 新竹市鑑輔會 鑑定安置結果 特教障礙類別： ，鑑定文號： 鑑定日期：　　年　　月　　日 二、學生家庭狀況 家庭狀況簡述 【學生生長史、家庭成員、成員中是否有其他特殊個案、經濟狀況、主要照顧者（學習協助者）、家庭對學生的教養態度、支持、接納情形】 ◎父母對個案管教態度： 父：□權威 □放任 □民主 □其他： 母：□權威 □放任 □民主 □其他： ﹍ ◎父母婚姻狀況： □良好 □分居 □離婚 □其他： ◎同住家人： □祖父 □父 □兄 人 □弟﹍人 □其他： □祖母 □母 □姊 人 □妹﹍人 ◎個案主要照顧者： □父母 □祖父母 □保姆 □兄姊 □其他： ﹍◎家族中特殊案例： □無 □有（□智障 □視障 □聽障 □精神疾病 □糖尿病 □其他： )，與個案之關係﹍﹍﹍﹍ ◎個案與人相處情形：□正常 □異常： (請說明) ◎家庭經濟狀況：□富裕 □小康 □普通 □清寒 □其他： 家長對孩子感到困擾的問題 家長對孩子 學習的期望 三、學生身心狀況 成長史 ◎出生時父親____歲，母親____歲 ◎母親懷孕時是否患病？□否 □是，請寫出病名：______________ ◎母親懷孕時是否服藥？□否 □是，請寫出藥物名稱：_________ _ ◎妊娠史： □無特殊問題 □情緒緊張 □嚴重嘔吐 □染色體異常 □服用藥物：_____ 藥 □X光照射 □妊娠中毒 □前置胎盤 □後期流血 □疾病感染：_____ 病 □其他： ◎出生史： 體　 重：□2500公克以下 □2500~4000公克 □4001公克以上 生產方式：□自然分娩 □產鉗夾出 □真空吸引 □剖腹產 □其他： 出 生 時：□順產 □難產 □剖腹產 □早產 □晚產 □其他： ◎嬰幼兒史： 動作發展：□正常 □異常(獨坐：____月；爬行：____月；站立：____月； 獨行：____月) 語言發展：□正常 □異常(喃語：____；有意義單字：____歲____月；有意義 語詞：____歲____月；句子：____歲____月) 生活自理：大便：□符合正常發展 □異常 小便：□符合正常發展 □異常 一足歲前的生活情形：□非常安靜 □安靜 □正常 □不安靜 □非常不安靜 健康 狀況 ◎血型：______ ◎身高：______公分，體重：______公斤 ◎視覺功能： 祼視：左：_____，右：_____ 矯正：左：____，右：____ 配戴