2014年慢性病管理工作计划….doc

附件1 2014年梁岔镇“慢性非传染性疾病管理工作计划 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我镇将慢性病防治工作纳入基层公共卫生服务项目的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作计划。一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、以我镇中心卫生院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立以县疾控中心管理、评价，卫生院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档管理工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立高血压、糖尿病、肿瘤、精神病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。 3、高血压管理工作目标①发现并登记管理高血压患者；②对高血压患者进行规范化管理，其管理率≥70%；③高血压患者分三期（轻、中、重度）管理；④高血压患者3个月随访一次比例达100%；⑤对高危人群的干预有记录及效果评价；⑥35岁以上居民首诊测血压比例达100%；⑦居民高血压防治知识知晓率达80%。 4、糖尿病管理工作目标①发现并登记管理糖尿病患者；②对糖尿病患者进行规范化管理，其管理率≥70%； ③糖尿病患者3个月随访一次比例达100%④高危人群防治知识知晓率达60%；⑤对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 5、慢病监测工作目标 慢病监测是一项重要的基础性工作，要确实加强领导，完善上网条件，建立健全登记报告制度。死因信息网络直报，以县为单位年报告死亡率6‰，不明原因死亡率＜5%。 6、65岁以上老人及高危人群管理目标 继续做好65岁以上老人建档管理工作，建档率要达到95%，随访率达到100%，每年随访二次，系统管理率达到50%。 7、癫痫病人管理目标 《中国农村地区癫痫病防治管理项目》的顺利实施，为我们展示了较好的慢病管理模式，今年我们将认真组织实施，确保以项目的开展来提高我镇慢病防治人员的业务水平和工作能力，进一步促进慢病防治工作向科学化、规范化发展。癫痫病病人随访率要达到100%，管理率100%。 三、实施计划 建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病综合防治机制。 １、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立基层居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不定期邀请上级医院专家对我院公共卫生人员进行业务培训，并深入村社开展重性精神疾病诊断排查工作，提高重点精神疾病的管理率和规范管理率。 ２、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病重性精神病患者进行登记建档并规范化管理。 ３、高血压患者的随访管理和转诊：对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 ４、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符