中医执业医师辩证论治辅导解析.ppt

1、主诉：主症（或体征）＋时间（20字）－1分 2、现病史：围绕主诉记录发病到就诊前起病病情、主要症状特点、演变情况等。直接照抄提供的病史即可，但要注意现病史与既 往史区别，凡与本病直接相关，并要下诊断的，不管病史多长，均为现病史，——2分 比如发现高血压2年，但最近1月出现头痛，应从2年前写起，而不要把高血压防在既往史里，如果这样，现病史与既往史的得分都没有了。 病历书写 3、其他病史：要求记录完整病史没有提供相关内容的不写。——1分 4、体格检查：给你列了需要写的项目，一一对应填写，一定要记得填写所提供的病史里的阳性体征，照抄就行。1分 5、实验室检查：1分 6、中医辨病依据：3分充分，有条理，完整，思路清晰。如：发现高血压2年，但最近1月出现头痛就诊，因为这个人主症为头痛，所以诊断为头痛。一句话就行，有很多人加上舌脉，画蛇添足。 7、中医辨证依据：4分 这里的答题要点是要分析症状色脉，得出证侯诊断或者病机，一定要加上“所以均为气滞血淤之像”之类的结尾，否则没分。 病因病机分析：4-5分。 一定要有病因，而且提供的病史里面肯定有，比如情志、肥甘、久病等，中医一定要讲个病因出来的。还要加上病位病性。 8、西医诊断依据：4—5分 这个基本是送分，照抄病史里的阳性体征、主要症状、理化检查即可　1、发病（急、慢）　2、临床症状　3、体征　4、实验室检查　5、有无家族史 9、入院诊断：5分 中医诊断：2分。注意“中风 中经络”，不要把中经络放入证侯诊断。 证侯诊断：2分。 西医诊断：1分。 10、治则治法：4分。主要意思及文字写对即可，顺序颠倒均无大碍，行气活血，通络止痛与行气止痛，活血通络均可，沾上边一般都给2分。 11、方剂名称：4分。这个一定要按教科书来，虽然一个病可有多个方子可用，但一定要写教科书上的对应方子，否则0分。 12、药物组成和煎服法：4分。如果方子记不熟，建议按治疗原则多写一些药上去，总可以碰对几个，得个一两分，剂量要写每味药几克。 13、西医治疗：4—5分。主要是治疗原则，主要药物，也不要写具体用法。 金某，女，32岁，干部。患者患病已月余，腹胀而痛，右少腹结块柔软，时聚时散，按之则上移，或左窜，并不固定，肠鸣辘辘，但不腹泻，心情郁闷不舒时诸症更加明显，曾在单位诊疗所诊断为“消化不良肠胀气”。 T36.3℃，P 72次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg。神志清，精神欠佳，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，心肺（-），腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾（-）。 舌苔薄白，脉弦涩间见。 血RT：WBC 8.1*10?/L，N71%，Hb118g/L； 腹部B超：肝胆胰脾未发现异常。 病历书写 张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。 查见：T：38.4℃，R：18次/分，BP：120/75 mmHg P：96次/分，。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落105/ml。 病历书写 姓名：张××?????????????????????????? 性别：女年龄：36岁??????????????????????????? 民族：汉族婚况：已婚???????????????????????????? 职业：工人入院时间：2002年9月8日?病史采集时间：2002年9月8日主诉：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。 既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。 个人史：无特殊情况可载。 月经及婚育史：月经史：15年。已婚。顺产1子，10岁。流产1次。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。　　 体格检查：　　T：38.4℃????? R：18次/分???? P：96次/分???? BP：120/75 mmHg 整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数