胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识摘要.doc

近年来，机械吻合技术逐渐成熟、完善，已成为胃癌手术消化道重建的主要操作手段。了解、掌握机械吻合的原理、操作规范以及胃癌手术消化道重建的特点等对于胃肠外科医生极为重要。胃癌根治术是在胃切除术的基础上发展而来。在行胃切除术时，外科医师曾试图在恢复消化道连续性的基础上重建胃的生理功能，但始终未能探索出绝对理想的重建方式，多种方式并存的现状也说明没有一种重建方式具有绝对优势。对于胃癌手术，延长病人生存时间是手术的主要目的，任何完美的消化道重建都必须在获得理想预后的前提下才更有意义。因此，胃癌手术消化道重建还必须考虑癌肿对机体的影响：对于早期胃癌或恶性程度较低、进展程度偏早等预计手术效果较好者，可以同良性病的手术一样，在恢复消化道连续性的基础上尽量重建胃的生理功能；对于恶性程度偏高、进展程度较重等预计复发可能性较大者，就应该充分考虑癌肿复发对病人生存时间以及腹腔各脏器的影响，重建方式宜简不宜繁；对于手术结果明确为R2（肉眼癌残留）或不能切除者，则只能尽量恢复消化道的连续性，还必须使重建后的消化道尽量远离残留的癌肿。机械吻合的标准化保证了吻合操作的高度一致性和可重复性，可以减少人为因素造成的诸如缝合过疏、过密等各种误差。同时，机械吻合的简单化也使消化道重建的吻合技术易于掌握，减少术者工作量。机械吻合所使用的各种器械已经可以适合消化道的不同部位、不同吻合口径，可以进行各种形状的吻合操作，甚至有些传统观念中难以完成的操作都可通过机械吻合轻易完成。包括在腹腔镜手术中，机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。为帮助临床外科医师深刻理解和掌握胃癌手术消化道重建机械吻合的有关理论和技术，中华医学会外科学分会胃肠外科学组、中国抗癌协会胃癌专业委员会特别邀请国内部分专家制定本共识。1 机械吻合工作原理、常用方法及注意事项1.1 机械吻合的工作原理 机械吻合的工作原理与订书机类似，向组织提供交错排列的缝钉，以机械的方式将拟吻合的胃肠组织压榨、钉合在一起。其物理原理与机械方式较易理解，但人体胃肠组织有其固有的特性，临床上需要压榨、钉合等机械操作不能损伤组织，既要保证组织各层结构完整、保留必要的血供以利于愈合，还应保持一定的支撑力和紧张度，使拟吻合的组织间不疏漏、不出血等，这就必须使机械吻合操作符合人体相应脏器组织结构的生物学要求。1.1.1 组织愈合过程 吻合完成后的第1~3 天为炎症反应期，主要是止血和清除坏死组织；第3~5 天为修复期，开始出现胶原蛋白沉积；第5~7 天进入成熟期，吻合部位的瘢痕形成和重塑。此期间胶原蛋白是组织愈合的主要材料，主要储存于黏膜下层，所以操作过程中保护黏膜、黏膜下层甚为重要。愈合期间，炎症反应持续时间过长就会使其后的修复期延迟，影响胶原蛋白沉积和组织愈合，局部的污染、感染、缝合材料的排异反应等都是相关因素。机械吻合所用钛合金缝钉具有良好的组织相容性，不易与组织以及消化液反应，炎性反应较轻，有利于吻合口愈合。1.1.2 组织特性 胃肠组织具有粘弹性，受到外力压迫后发生形变，失压后又会反弹，这就需要操作时应保持均衡的压力向组织施压，压榨过猛就易发生组织切割，尤其是在组织愈合过程中具有重要作用却又较为脆弱的黏膜层和黏膜下层。组织受压后也表现为滞后性，受压组织不断试图反弹，正向、侧向的反弹力与压力相互作用，需要等待一段时间才能达到平衡、稳定，这种现象称为蠕变。所以，机械压榨完成后，还需等待组织完成蠕变过程再进行钉合，否则也会造成组织损伤，影响愈合。动物实验结果表明，将组织压榨到理想厚度，击发前需等待的预压迫时间以15 s 左右为宜。腹腔镜下所使用直线切割吻合器对组织的压迫是从内侧开始，逐渐压向远端，若单纯以这种机械动作施压就会使组织逐渐被推挤到远端，出现被压组织内低外高的现象。只有保证钳口平行关闭才能使受压组织获得均匀一致的厚度。1.1.3 组织差异化与成钉高度 人体不同脏器组织的厚度差异较大，甚至同一脏器的不同部位其组织厚度也有差异，如胃底与胃窦部。因此，机械吻合需要适合不同组织厚度及长度的钉仓或者可以根据组织厚度调节成钉高度的钉仓，成钉高度过低则组织压榨过紧，易致组织切割损伤或组织缺血，影响愈合；成钉高度过高则组织压榨不足，太松散则易出血，甚至组织不愈合。1.1.4 平衡止血与灌注 机械吻合的钉合既要起到良好的止血作用，又要平衡灌注，保证足够的血供。临床常用的器械有双排缝钉和三排缝钉，理论上三排缝钉的止血作用优于双排缝钉，但对血供的影响却大于后者，故临床实际操作时应结合成钉高度等因素综合考虑。新一代的直线切割吻合器配备交错排列的单侧三排缝钉，以三排缝钉保证止血效果，同时以交合式立体成钉方式以及交错的排列方式维持组织灌注，很好地解决了这一矛盾。1.2 机械吻合常用器械及使用方法 胃肠手术中机械吻合的常用器械包括圆形吻